Как снизить температуру тела у беременной


Как снизить температуру тела у беременной

Как снизить температуру тела у беременной

Как снизить температуру тела у беременной



 

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ

Д.Ю. Овсянников, Л.Г. Кузьменко, Е.А. Дегтярева

Кафедра детских болезней, РУДН; Кафедра детских болезней №3 РГМУ; Детская инфекционная больница №6 САО, г. Москва

 

Недоношенность – одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Это связано с высокой смертностью, стоимостью медицинской помощи преждевременно родившимся детям, их инвалидизацией в последующем. Частота недоношенности составляет в России – 5-10%, в США – 8,9%, в Швеции – 5,4%, во Франции – 5,6%.

Среди патологических состояний у недоношенных детей особое место занимают респираторные расстройства, объединяемые в синдром дыхательных расстройств (СДР, респираторный дистресс-синдром, РДС новорожденных). Частота его у недоношенных детей составляет – 30-80%. В генезе синдрома дыхательных расстройств ведущая роль принадлежит нарушению функции сурфактантной системы легких. Плод начинает синтезировать сурфактант с 20-24 недели гестации, однако полностью система сурфактанта созревает к 35-36 неделе внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта происходит в момент родов, что обеспечивает первичное расправление легких.

У недоношенного ребенка имеется дефицит образования и выброса сурфактанта. При патологии (хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия или кровопотеря в родах, сахарный диабет у матери) синтез сурфактанта угнетается. Инактивации и разрушению сурфактанта способствуют инфекции, особенно вызванные грамотрицательными микроорганизмами, микоплазмой. Нарушения в системе сурфактанта приводят к спадению альвеол при вдохе и недостаточном расправлении при выдохе, способствуя образованию участков гиповентиляции и рассеянных ателектазов (I стадия СДР). При гипоксии и ацидозе происходит повреждение эндотелия легочных капилляров и пропотевание плазмы в просвет альвеол. Развивается II стадия СДР – отечно-геморрагический синдром. Впоследствии из белков сыворотки, фибрина, некротизированного эпителия образуются гиалиновые мембраны, закрывающие расширенные альвеолярные протоки и бронхиолы. Формируется III стадия СДР (болезнь гиалиновых мембран, БГМ). Патологический процесс при СДР может остановиться на любой стадии.

Ателектазы и гиалиновые мембраны приводят к образованию альвеолярно-капиллярного блока, значительно ухудшающего газообмен. Это проявляется снижением парциального напряжения кислорода в крови (гипоксемией), увеличением парциального напряжения углекислого газа (гиперкапнией). Нормализация газового состава крови достигается кислородом вдыхаемого воздуха, а также проведением у ряда больных искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Осложнением синдрома дыхательных расстройств и ИВЛ с высокими концентрациями кислорода у недоношенных детей является бронхолегочная дисплазия. Бронхолегочная дисплазия – вариант хронической обструктивной болезни детей раннего и дошкольного возраста, сопровождающейся необратимым нарушением проходимости дыхательных путей, представляет серьезную проблему современной медицины вследствие своей тяжести, нарастающей частоты, а также недостаточного знакомства врачей с данной патологией.  

Бронхолегочная дисплазия (бронхопульмональная дисплазия, БЛД) – хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью ИВЛ с высокими концентрациями кислорода, проявляющееся дыхательной недостаточностью, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями.

Первое описание БЛД было опубликовано W.Н. Northway в 1967 г. и представляло собой обзор историй болезней, данных рентгенограмм и патологоанатомических заключений 32 недоношенных детей, перенесших СДР и требовавших ИВЛ и кислородной поддержки в течение 24 часов и более. Наблюдавшиеся дети имели средний гестационный возраст 32 недели и среднюю  массу тела при рождении 2200 г. На основании этих данных W.Н. Northway сделал заключение о появлении нового хронического заболевания легких – БЛД, развитие которого он связывал с проведением ИВЛ и длительным (более 150 часов) использованием для дыхания 80-100% кислорода. Сегодня многими признается неудачность этого термина для обозначения по сути ятрогенного заболевания, имеющего мало сходства с врожденными состояниями, однако альтернативного наименования не предложено.

В России диагноз БЛД был впервые поставлен в 1989 г. в Санкт-Петербурге. В 1995 г. БЛД была включена в Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.

Эпидемиология

По современным данным, БЛД обнаруживается у 15-38% детей раннего возраста, родившихся с массой тела менее 1500 г и нуждавшихся в искусственной вентиляции по поводу РДС новорожденных. Приводятся следующие данные (P.A. Farell, M.J. Fiascome, 1998) о частоте БЛД в зависимости от массы тела при рождении и необходимости проведения ИВЛ (табл. 1).

 

Таблица 1. Зависимость частоты БЛД от массы ребенка

при рождении и кислородной (О2) зависимости

Масса тела при рождении (г)

О2 зависимость до 28 дней (%)

Дети с БЛД

(%)

501-750

751-1001

1001-1500

Более 1500

79

42

13

26

26,3

13,1

4,5

8,1

 

С развитием технологий выхаживания и респираторной терапии недоношенных детей отмечается рост частоты БЛД, уменьшение ее тяжести одновременно со снижением смертности среди детей с массой менее 1000 г. и гестационным возрастом менее 30 недель. В США БЛД считается вторым по частоте хроническим бронхолегочным заболеванием детского возраста после бронхиальной астмы. Данные о распространенности БЛД в целом в нашей стране пока отсутствуют.

 

Этиология

Первоначально БЛД рассматривалась как результат повреждающего действия кислорода и ИВЛ на легкие новорожденного, что нашло отражение в классической формуле: «кислород  +давление+время». В настоящее время БЛД рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Факторами, способствующими развитию БЛД, являются следующие:

1. Незрелость легкого недоношенного ребенка. Незрелость у недоношенного ребенка анатомических структур легкого, системы сурфактанта и созревающей одновременно с ней антиоксидантной системы легких, включающей супероксиддисмутазу, глютатион пероксидазу и каталазу, играет роль в избыточном растяжении дыхательных путей и предрасполагает к баротравме и повреждению кислородом.

Вместе с тем, факт преждевременных родов не всегда обязателен для развития БЛД. Доношенные дети, потребовавшие ИВЛ с длительной экспозицией высоких концентраций кислорода в дыхательной смеси для лечения легочной гипертензии, синдрома аспирации мекония, врожденных пороков сердца или пневмонии тоже нередко развивают БЛД. Возможно развитие БЛД и у переношенных детей.

2. Токсическое действие кислорода. Экспериментально показано, что кислород может участвовать в патогенезе поражений, наблюдаемых на разных стадиях БЛД. Гипероксидное повреждение легких приводит к некрозу эпителия дыхательных путей, эндотелия легочных капилляров, трансформации альвеолоцитов II типа в альвеолоциты I типа. Следствием «окислительной атаки» является нарушение мукоцилиарного клиренса, развитие ателектазов и легочной гипертензии.

3. Баротравма легких. Этиологическое значение механической ИВЛ и токсического действия кислорода  в развитии БЛД было подтверждено при моделировании заболевания у обезьян, свиней, кроликов. Имеется синергизм действия этих факторов. Токсическое действие высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси приводит к повреждению эпителиального и эндотелиального клеточных барьеров и развитию протеинсодержащего отека легочной ткани, что сопровождается снижением растяжимости альвеол, уже нарушенной вследствие дефицита сурфактанта. Снижение комплайнса легких и нарастающие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений обуславливают необходимость использования более высоких параметров ИВЛ, что замыкает порочный круг, усиливая повреждение легких.

Частые колебания температуры и влажности в ходе ИВЛ нарушают мукоцилиарный клиренс. Применение ИВЛ с постоянным по-ложительным давлением способствует возникновению разрывов альвеол с образованием интерстициальной эмфиземы и пневмоторакса.

4. Респираторные расстройства, по поводу которых проводится ИВЛ. Они могут быть как первичными (СДР, БГМ, ателектаз, болезни утечки воздуха), так и вторичными, например апноэ.

5. Инфекция. Многочисленными исследованиями показано, что колонизация дыхательных путей недоношенных новорожденных такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, цитомегаловирус, ассоциируется с высоким риском развития БЛД по сравнению с неинфицированными. Также обсуждается роль Pneumocysta carinii. Указанные возбудители могут вызывать хорионамнионит, преждевременные роды, а также легочные поражения (воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, инактивацию сурфактанта). Внутриутробные герпетическая, цитомегаловирусная, микоплазменная инфекции, приводят к внутриутробной перестройке сосудов легких, способствуя развитию легочной гипертензии, и гиперактивному воспалительному ответу на повреждение вследствие хронической гипоксии, пневмонии или внутриутробной активации синтеза цитокинов. Одной из причин развития вторичной инфекции, вызванной внутрибольничной флорой, является интубация трахеи.

6. Отек легких. Причинами отека легких могут быть избыточный объем инфузионной терапии, нарушения выведения жидкости, открытый артериальный проток (ОАП).

7. Легочная гипертензия. Повышение давления в системе легочной артерии при БЛД объясняется следующим образом. При БЛД диаметр артерий, по которым кровь поступает к тканям, подвергшимся рубцеванию, уменьшается, их мышечная стенка утолщается. Фиброзные изменения части артерий приводят к снижению суммарного поперечного сечения артериального русла легких. Повышенная проницаемость капилляров, низкое онкотическое давление крови, повышенный вследствие ИВЛ синтез вазопрессина и альдостерона и ухудшение лимфатического дренажа на фоне фиброзных изменений лимфатических сосудов способствуют развитию интерстициального отека легких. Это пролонгирует течение тканевой воспалительной реакции и ведет к развитию структурных аномалий сосудов, усугубляющих легочную гипертензию.

Причинами, способствующими развитию легочной гипертензии у детей с БЛД, являются персистирующее фетальное кровообращение и врожденные пороки сердца, особенно с обогащением малого круга кровообращения (ОАП, ДМЖП, атриовентрикулярные ком-муникации).

8. Наследственная предрасположенность. Имеются эпидемиологические данные о большой частоте бронхиальной астмы среди родственников больных БЛД. Делается вывод, что генетически обусловленная гиперреактивность дыхательных путей увеличивает риск развития БЛД. К факторам риска относят также мужской пол, принадлежность к кавказским национальностям. При изучении катамнеза у детей с БЛД с высокой частотой выявляют признаки наследственных дисплазий соединительной ткани, что, возможно, также является предрасполагающим фактором к развитию заболевания.

9. Хронический гастроэзофагальный рефлюкс, нередко встречающийся у детей, находящихся на ИВЛ, приводит к последующей аспирации и химическому пневмониту, усугубляя повреждение легких.

10. Гиповитаминозы А и Е. У недоношенных новорожденных с СДР, развивших БЛД, имеет место снижение уровня ретинола и ретинол-связывающего белка в сыворотке крови, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, перемещения воды через трахеобронхиальный эпителий и к повышению резистентности дыхательных путей. Обогащение витамин А рациона беременной может снизить частоту развития БЛД. Дети, которые имеют дефицит витамина Е, селена, серосодержащих аминокислот, могут иметь повышенный риск БЛД, но этот дефицит маловероятен у детей, не находящихся на парентеральном питании.

 

Патологическая анатомия и патогенез

Согласно результатам патологоанатомических исследований [Northway W.Н., 1967], выделяют 4 стадии развития БЛД, совпадающие с рентгенологическими находками (табл. 2).

В первые три дня жизни (I стадия) отмечается типичный респираторный дистресс-синдром. В течение последующих дней первой недели жизни (II cтадия) происходит деструкция клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров, развивается отек интерстициального и периваскулярного пространств, наблюдается некроз бронхиол, сквамозная метаплазия, гипертрофия гладкой мускулатуры, исчезновение клеток мерцательного эпителия. Можно предположить, что гипертрофия и повышенный тонус гладкой мускулатуры дыхательных путей защищают дистальные отделы респираторного тракта от оксидантного повреждения и коллабирования. На II-III неделе (III стадия) увеличивается число макрофагов, плазмоцитов и фибробластов. Повреждаются бронхиолы различного порядка, что в тяжелых случаях приводит к облитеририрующему бронхиолиту. В последующую неделю выявляются зоны ателектазов с интерстициальным и перибронхиальным фиброзом в сочетании с очагами эмфиземы (IV стадия). В стенках альвеол увеличивается число ретикулярных, коллагеновых, эластических волокон, структура которых нарушена. В частности, было установлено превалирование коллагена I типа при развитии фиброзных изменений в легких. При БЛД эмфизема легких обусловлена тремя основными механизмами: 1) рубцами, появляющимися вследствие перерастяжения нефиброзированного легкого; 2) нарушением процесса мультипликации альвеол в отдельных участках (гипопластическая форма эмфиземы); 3) деструкцией в результате воспаления и разрушения стенки альвеол и капиллярного русла.

Таблица 2. Стадии течения БЛД.

Стадия

Возраст

Морфологические

изменения

Рентгенографические изменения

I

2-3 день

Классический острый

респираторный дистресс-синдром

Нодозно-ретикулярная сеть, воздушная бронхограмма

II

4-10 дней

Некроз и регенерация альвеолярного эпителия, персистирующие гиалиновые мембраны, некротический бронхиолит, отек интерстиция

Уменьшение прозрачности легкого, нечеткость контуров сердечной тени

III

10-20 дней

Транзиторная фаза, бронхиолярная, эмфизема, ате-лектазы

Мелкокистозные просветления («губка», «пузыри»)

IV

21-28 дней

Ателектазы, фиброз, эмфизема

Линейные уплотнения, чередующиеся с зонами просветления, эмфизема, кардиомегалия

 

Структурные изменения легочных артерий включают пролиферацию интимы, гипертрофию гладкой мускулатуры, распространение слоя гладкомышечных волокон на дистальные отделы сосудов, утолщение и фиброз адвентиция, диаметр артерий уменьшается. Нередкой находкой является тромбоэмболия. Лимфатические сосуды извиты. В результате  развивается легочная гипертензия, в тяжелых случаях – легочное сердце. Анализ результатов аутопсии детей, умерших от БЛД, подтвердил наличие признаков заболевания уже на 6-й день жизни.

Данные стадии (последовательная смена отека, некроза, воспаления, фиброза и компенсаторно-деструктивной эмфиземы) отражают течение процесса регенерации легких после дыхательной недостаточности, при этом регенерация представляется как конкуренция процессов роста эпителия, восстановления нормально функционирующего легкого и гиперпродукции интерстициальных фибробластов, ведущей к фиброзу.

Первичное (респираторные расстройства) и ятрогенное (ИВЛ, высокие концентрации кислорода) повреждение легких при БЛД сочетается с аутоальтерацией легочной ткани вследствие генерализованной воспалительной реакции. Доказательством этого служат данные о повышении уровня провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1-  b, 6 и 8 в бронхоальвеолярном лаваже, фактора некроза опухолей-  a(ФНО  a) в сыворотке крови – в первые сутки жизни у детей, развивших впоследствии БЛД. У недоношенных детей, требующих ИВЛ, ФНО  aначинает определяться в трахеобронхиальном секрете на четвертый день жизни, что совпадает с пиком миграции воспалительных клеток в ткань легких, затем его концентрация прогрессивно увеличивается.

БЛД в IV стадии - вариант хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у детей. ХОБЛ у лиц зрелого возраста характеризуется медленно прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности. Известно, что хронический обструктивный бронхит, в конечном счете приводящий к формировоанию ХОБЛ, в течение 10-15 лет протекает бессимптомно. Результаты исследований последних лет позволили получить объективные доказательства формирования ХОБЛ, одним из вариантов которой является БЛД, уже у детей первого года жизни.

Доказательством хронической воспалительной реакции при БЛД являются данные, свидетельствующие о персистенции повышенного числа нейтрофилов, альвеолярных макрофагов и высокой концентрации липидных медиаторов воспаления (лейкотриенов, тромбоксанов и фактора активации тромбоцитов) в аспирате, полученном из трахеи больных БЛД. Было показано увеличение содержания 5, 15-гексозоэйкотетраеновых кислот, лейкотриенов B4, D4 в трахеобронхиальных аспиратах и моче детей с респираторным дистресс-синдромом с исходом в БЛД, при этом уровень лейкотриена Е4 в моче у детей с очень низкой массой тела и БЛД был повышен в 10 раз по сравнению с контролем и достигал уровня взрослых, больных бронхиальной астмой. В моче этих детей в первую неделю жизни увеличено выделение десмозина, указывающее на повышенную деградацию эластазы легких. По мнению Н.П. Шабалова (2004) решающую роль в формировании и поддержании хронического воспалительного процесса в легких при БЛД могут играть активированные материнские лимфоциты, которые, попадая к ребенку, обуславливают на фоне своеобразного гормонального фона клеточную гиперплазию соединительной ткани легкого.  

Цитоморфологические исследования бронхоальвеолярных смы-вов пациентов с БЛД показывают, что в течение 2-7 лет у больных сохраняются признаки хронического нейтрофильно-лимфоци-тар-ного воспаления слизистой оболочки бронхов и повреждения мерцательного эпителия [Богданова А. В., 2002]. При ХОБЛ у взрослых также показано персистирование в бронхах подобного аномального воспаления с одновременной нейтрофильной, лимфоцитарной, фибробластной и макрофагальной реакцией.

Бронхообструктивный синдром у детей с БЛД обусловлен морфологическими изменениями в виде уменьшения диаметра бронхов, плоской метаплазии бронхиального эпителия, облитерирующего бронхиолита, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхиол и бронхов, перибронхиальной гиперпластической инфильтрации, персистирующего интерстициального отека, интерстициального фиброза.

Таким образом, БЛД – хронический воспалительный процесс в легких смешанного генеза. Выздоровление у детей с БЛД может быть обусловлено тем, что, наряду с фиброзно-пролиферативными процессами, в легких у недоношенных происходят регенеративные процессы и продолжается их рост и развитие легких.

Классификация

Согласно A.H. Jobe, E.H. Bancalari (2001) выделяют три степени тяжести БЛД: легкая – потребность в кислородной поддержке до 28 дня жизни и старше, но ее прекращение до 36 недель гестационного возраста; средней тяжести – потребность в кислородной поддержке до 28 дня жизни и старше, но FiО2 <0,3 в 36 недель гестационного возраста; тяжелая – необходимость в кислородной поддержке в 36 недель гестационного возраста с FiО2 >0,3.

Ранее Симпозиумом Национальных институтов здравоохранения по БЛД (1979) была предложена клинико-рентгенографическая классификация тяжести заболевания (табл. 3, 4).

Таблица 3. Клиническая оценка тяжести БЛД

Клинико-лабораторные

показатели

Норма

Степень тяжести

легкая

средняя

тяжелая

Частота дыхания (в мин)

Одышка (втяжения межреберных промежутков)

Необходимая концентрация О2 для поддержания рО2 в пределах 50-70 мм рт. ст. (%)

рСО2 мм рт. ст. (%)

Прибавка в весе, г/сут

<40

нет

 

 

 

21

<45

>25

40-60

легкая

 

 

 

21-30

46-55

15-24

61-80

средняя

 

 

 

31-50

56-70

5-14

>80

средняя

 

 

>50

>70

<5

Примечание. Втяжения оцениваются по шкале Silverman для оценки РДС новорожденных

Таблица 4. Рентгенографическая оценка тяжести БЛД

Рентгенография грудной клетки

Степень тяжести

1-я (легкая)

2-я (средняя)

3-я (тяжелая)

Признаки гиперинфляции

Отсутствуют (счет по передним и задним отрезкам ребер – 14 и менее)

Имеются (счет по передним и задним отрезкам ребер – от 14,5 до 16)

Выражены (счет по передним и задним отрезкам ребер –16,5 и более, диафрагма в боковой проекции плоская или вогнутая)

Повышение прозрачности легочной ткани

Не определяется

Локальные участки

Распространенное повышение прозра-чности, буллы

Фиброз/

интерстициальные изменения

Не определяются

Несколько линейных затемнений, подчеркнутость интерстиция

Много патологических линий, плотные фиброзные тяжи

Сердечно-сосудистые изменения

Нет

Может быть кардиомегалия

Выраженная карди-омегалия или гипертрофия правого желудочка или расширение ствола ле-гочной артерии

 

При сопоставлении клинико-анамнестических и рентгенографических данных в неонатальном и ближайшем к нему периоде с дальнейшим течением БЛД С.В. Старевской (2001) была предложена модифицированная классификация для оценки тяжести течения заболевания (табл. 5), пригодная для использования у детей раннего возраста (при этом рентгенографические критерии с учетом персистенции изменений используются те же).  

Согласно этой классификации выделяют три степени тяжести течения болезни. Легкая степень тяжести характеризуется отсутствием тахипноэ в покое, появлением симптомов бронхообструкции на фоне респираторной инфекции, рентгенологически выявляется умеренная эмфизема. При средней степени тяжести отмечается тахипноэ при физической нагрузке (плач, беспокойство, кормление), сухие хрипы на выдохе, влажные мелкопузырчатые хрипы в период клинического благополучия. При присоединении респираторной инфекции обструктивные нарушения дыхания усиливаются. При рентгенографии грудной клетки выявляются эмфизема, участки локального пневмосклероза. Тяжелая степень БЛД характеризуется тахипноэ в покое и выраженными симптомами бронхообструкции, сочетающимися с ослаблением дыхания при аускультации легких, отставанием в физическом развитии, формированием легочного сердца, стойкими рентгенографическими изменениями в виде эмфиземы, обеднении легочного рисунка, множественных участков пневмосклероза, ателектазов, дистелектазов, перибронхиальных изменений, кардиомегалии.

Таблица 5. Клиническая оценка тяжести течения БЛД

Клинические признаки

Степень тяжести

1-я (легкая)

2-я (средняя)

3-я (тяжелая)

Частота дыхания, мин.

Норма, увеличение при наслоении вирусной инфекции

Норма, увеличение при физической нагрузке на 20% и более, увеличение при наслоении вирусной инфекции

Увеличение на 20% и более в спокойном состоянии, значительное увеличение при наслоении вирусной инфекции

Симптомы обструкции

При наслоении вирусной инфекции

Умеренно выражены, усиливаются при наслоении вирусной инфекции

Выражены значительно

Отставание в физическом развитии

Нет

Умеренно выражено

Значительно выражено

Легочная гипертензия и легочное сердце

– –

– +

+ +

 

 

 

Примеры формулировки диагноза:

- Бронхолегочная дисплазия, среднетяжелое течение, обострение, ДН I, II,

- бронхолегочная дисплазия, тяжелое течение, осложнение: легочное сердце, ДН II, СН IIА.

БЛД в диагнозе может фигурировать у детей в возрасте до 7 лет, после этого в диагноз выносят ее исходы.

 

Клиническая картина

Специфических клинических проявлений БЛД нет. Клиническая картина БЛД представлена симптоматикой  хронической дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных детей, зависимых от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени. Грудная клетка у ребенка приобретает бочкообразную форму, вздута, увеличен ее переднезадний размер, имеется втяжение межреберий при дыхании. Отмечается тахипноэ до 80-100 в минуту, цианоз, стойкие физикальные изменения в виде удлиненного выдоха, сухих свистящих, влажных мелкопузырчатых хрипов, возможен стридор.

Стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне ИВЛ. При попытке уменьшить инспираторное давление (PIP) или снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси (FiО2) развивается дыхательная недостаточность с гипоксемией и гиперкапнией. Необходимость высокого PIP обусловлена повреждением и деструкцией воздухоносных путей, уменьшением легочной растяжимости из-за фиброза и потери эластических волокон. Зависимость от высокого FiО2 связана со снижением количества легочных капилляров и артериол, их облитерацией, нарушениями капиллярно-альвеолярного обмена газов при фиброзе интерстиция, отеке легочной ткани.

Зависимость от кислорода и ИВЛ у детей с БЛД может проявляться по-разному. Диагноз БЛД объединяет широкий ряд клинических проявлений и изменений на рентгенограмме. В легких случаях можно наблюдать лишь невозможность снижения концентрации кислорода и смягчения параметров ИВЛ в течение 1-2 недель, удлинение периода выздоровления после дыхательной недостаточности; в тяжелых - на фоне ИВЛ сохраняется гипоксемия, гиперкапния,  «снять» ребенка с ИВЛ не удается в течение нескольких месяцев, характерны реинтубации. Как правило, основания для подозрения на БЛД возникают, когда ребенку требуется ИВЛ, особенно с положительным давлением в конце выдоха, в течение более 1 недели.  Кашель, стойкие признаки бронхообструктивного синдрома сохраняются у больных на фоне уже самостоятельного дыхания.

Для детей с БЛД типичны синдромы «утечки воздуха» (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема); приступы апноэ с брадикардией, приобретенные инфекционные процессы в легких (пневмонии, бронхиты), гипотрофия типа гипостатуры и другие дефицитные состояния (рахит недоношенных, анемия). Обычно дети с БЛД склонны к срыгиваниям, рвоте, аспирации пищевых масс. Тяжесть состояния детей с БЛД усугубляется сопутствующими неврологическими нарушениями (внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния, лейкомаляция и др.), ретинопатией недоношенных.

Дальнейшее (после неонатального периода) течение БЛД волнообразное, зависит от выраженности морфологических и функциональных нарушений. У большинства больных отмечается медленное, но четкое улучшение и нормализация состояния через 6-12 месяцев, но у части больных нарушения сохраняются длительно, бронхообструктивный синдром усиливается при интеркуррентной респираторной, чаще вирусной, инфекции. БЛД – одна из причин рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей. Дети с БЛД до 7-10 лет склонны к более частому возникновению персистирующих симптомов и заболеваний, протекающих с обструкцией дыхательных путей. Тяжелые формы БЛД длятся месяцами и приводят или к гибели больного (в 20% случаев), или к поздно наступающему клиническому улучшению с наличием значительных рентгенологических изменений.

По наблюдениям Г. М. Дементьевой (1997) у 16-20% детей, выписанных из отделений для недоношенных, сохраняются патологические изменения легких и в более старшем возрасте – на 1-4 годах жизни, а у 4% больных БЛД в дальнейшем ведет к инвалидности.

Рентгенографическая картина и лабораторные данные

W. Northway (1967) описал 4 рентгенологические стадии развития БЛД. В первой стадии (1-3 день), соответствующей картине СДР, выявляется нежная нодозно-ретикулярная сеть, положительная воздушная бронхограмма; вторая стадия (4-10 день) отражает нарастание легочного отека, что проявляется уменьшением прозрачности легкого, нечеткостью контуров сердечной тени, но главные бронхи еще воздушны. В третьей стадии (10-20 день) образуются мелкокистозные просветления («губка», «пузыри»), контур сердца визуализируется, эта стадия отражает начинающийся фиброз легочной стромы. Если данные изменения сохраняются более 1 месяца, говорят о развитии IV стадии – хронической БЛД, при которой выявляются кардиомегалия, линейные и лентообразные уплотнения (участки фиброза), чередующиеся с зонами просветления за счет эмфиземы. Таким образом,  типичные рентгенологические изменения появляются только на третьей недели жизни.

Далеко не у всех детей наблюдается последовательное развитие данных стадий заболевания, нередко бывает довольно трудно отличить вновь появившееся изменения от длительно существующих. Возможно развитие БЛД с минимальными рентгенологическими изменениями, несопоставимыми с описанными Northway. Часто поражение легких более гомогенно с множественными четкими кружевоподобными плотными очагами, идущими к периферии. Для облитерирующего бронхиолита в исходе БЛД характерно обеднение легочного рисунка и локальное повышение прозрачности преимущественно в проекции дистальных отделов легких (рентгенографически это будет выглядеть как просветление); о персистирующем интерстициальном отеке будет, напротив, свидетельствовать нежное затемнение с четкими контурами.

При бронхоскопии у детей с БЛД определяются субатрофический эндобронхит, сочетание заболевания с пороками развития трахеобронхиального дерева, трахеобронхомаляция, постинтубационный стеноз гортани.

Лабораторные данные отражают хроническую природу заболевания. Показатели газов артериальной крови свидетельствуют о гиперкапнии, однако вследствие длительного течения заболевания рН обычно нормальная. Показатели РaО2 в крови у этих детей в первом полугодии жизни остаются сниженными, нередко достигая 45-50 мм рт. ст. При изучении функционального состояния легких выявляют: повышение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема (при относительно нормальной легочной вентиляции), повышение артерио-альвеолярной разницы РaСО2, повышение остаточного объема, признаки повышения резистентности в бронхиолах, низкий динамический легочный комплайнс. Электролитные нарушения включают повышение концентрации бикарбоната, а также осложнения терапии диуретиками (гипонатриемия,  гипокалиемия, гипохлоремия) или из-за ограничения введения жидкости (повышение азота мочевины, креатинина).

Динамические исследования показали, что у детей с БЛД легочная функция постепенно улучшается с возрастом, но резидуальные рентгенологические изменения через два года сохраняются у 78% пациентов, повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется не менее трех лет, у детей с БЛД и через 7 лет после рождения выявляется высокая частота бронхиальной гиперреактивности в ответ на ингаляцию гистамина и метахолина. W. Northway (1990) сообщил о катамнезе детей, у которых в 1967 г. впервые была диагностирована БЛД. У всех были признаки хронической обструкции дыхательных путей, их гиперреактивности, рестриктивные расстройства.

 

Осложнения и исходы БЛД

Длительность, тяжесть и прогноз заболевания во многом зависит от развития осложнений. К ним относятся следующие:

1.            Лобарные или сегментарные ателектазы, склонные к персистенции, вызванные ретенцией секрета и обструкцией дыхательных путей.

2.            Правожелудочковая сердечная недостаточность. Повышение сопротивления в сосудах малого круга увеличивает работу правого желудочка и приводит к его гипертрофии, затем дилатации с развитием относительной недостаточности трикуспидального клапана. Одновременно с этим увеличивается конечно-диастолическое давление в правом желудочке, ухудшается кровоток в субэндокардиальных отделах стенки правого желудочка, что в условиях повышенной постнагрузки ведет к развитию ишемии и усугублению дисфункции миокарда. Клинически правожелудочковая недостаточность проявляется кардиомегалией и/или гепатомегалией. Физикально увеличение сердца определяется с трудом из-за эмфиземы. В этом случае важное диагностическое значение имеют эхокардиография, устанавливающая гипертрофию и расширение правого желудочка, свидетельствующие о легочной гипертензии и ЭКГ-исследование, регистрирующее отклонение электрической оси сердца вправо, признаки  систолической перегрузки правых отделов сердца. Клиническая картина нередко осложняется  нарушениями сердечного ритма вследствие поражения синусового или атриовентрикулярного водителей ритма.

3. Развитие хронического легочного сердца (ХЛС) при БЛД обусловлено повышением легочного сосудистого сопротивления вследствие обширного поражения легочной паренхимы, сопровождающегося анатомическим сужением  мелких сосудов вследствие их склероза. Морфологической основой хронического легочного сердца являются необратимые изменения миокарда правого желудочка сердца, декомпенсированная гипертрофия и кардиосклероз. Период формирования ХЛС длится от нескольких месяцев до нескольких лет; проявляется симптомами дыхательной и сердечной недостаточности, одышкой, гипоксемией (цианозом), появлением признаков дистальной гипоксемии в виде пальцев - «барабанных палочек» и ногтей - «часовых стекол».Во втором межреберье слева (в проекции легочной артерии) определяется акцент II тона, могут выслушиваться диастолический шум недостаточности легочной артерии (шум Грехема–Стилла) и систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана над мечевидным отростком грудины. Наиболее важными электрокардиографическими признаками являются «P-pulmonale» во II стандартном отведении, признаки гипертрофии правого желудочка, возможен «S»-тип ЭКГ. При эхокардиографии определяется гипертрофия и дилятация правого желудочка, дилятация легочной артерии с повышением в них давления, снижение показателей насосной и сократительной функции миокарда.

4.            Хроническая дыхательная недостаточность, требует постоянных дополнительных ингаляций кислорода в домашних условиях.

5.            Легочные инфекции (бронхиты, острые бронхиолиты, пневмонии, в том числе аспирационные) носят рецидивирующий характер, обычно до 5-6-летнего возраста, являясь основной причиной обострений БЛД, повторных госпитализаций и нередко непосредственной причиной смерти детей. При наслоении интеркуррентной респираторной инфекции (вирусной, чаще всего вызванной респираторно-синцитиальным вирусом, бактериальной, микоплазменной, хламидийной) значительно увеличивается степень дыхательной недостаточности, в основном за счет обструктивных нарушений. Одной из причин рецидивирования инфекций является снижение клеточного иммунитета и фагоцитоза, а также дисиммуноглобулинемия у больных БЛД. Наши наблюдения за детьми с БЛД раннего возраста выявили высокую частоту инфицирования пациентов микоплазмами и хламидиями, причем у части больных нельзя было исключить внутриутробную инфекцию. Можно предположить, что персистирующая внутриклеточная инфекция вносит весомый вклад не только в инициацию, но и в развитие обострений заболевания.

6. Атопическая бронхиальная астма в катамнезе формируется у 2-18% детей с БЛД.

7.            Хронический бронхиолит с облитерацией диагностировали в катамнезе у 9% больных с БЛД.

8.            Эпизоды гипоксии, сопровождающиеся у детей с БЛД длительными апноэ с брадикардией развиваются в результате ненормальной реакции на снижение РО2.. Следует подчеркнуть, что больные БЛД относятся к группе риска по развитию синдрома внезапной смерти. Частота внезапной смерти среди детей с БЛД в 7 раз больше, чем у детей с той же массой тела при рождении, но без БЛД.

9.            Преходящая системная артериальная гипертензия, чаще встречается на первом году, хорошо купируется гипотензивными средствами, но может приводить к гипертрофии миокарда левого желудочка.

10. Задержка роста и отставание физического развития. Скорость прибавки массы тела у детей с БЛД значительно ниже, а затраты энергии на единицу массы больше. Задержка роста, выявляемая у 1/3 больных, может быть следствием низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде в результате энергетической недостаточности при ИВЛ, больших затрат на минутную легочную вентиляцию, более высокого уровня обмена веществ, длительно сохраняющейся дыхательной недостаточности. Низкий потенциал роста наблюдается до 1-2 лет у доношенных детей, до 3 лет у недоношенных.

11. Задержка нервно-психического развития. К этому приводят повторные эпизоды гипоксии, сочетание БЛД с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомаляцией, недостаточное питание в критический период постнатального развития головного мозга,  повторные госпитализации, препятствующие нормальному общению с родителями. Помимо отставания темпов психо-моторного развития, у детей с БЛД отмечаются различные синдромы перинатального поражения нервной системы: гипертензионно-гидроцефальный, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, двигательных нарушений, на возрасте 2-4 лет - проявления минимальной мозговой дисфункции.

12. Анемия. Анемия при БЛД характеризуется как нормохромная нормоцитарная гипорегенераторная с окрашиваемым железом в нормобластах костного мозга, что отличает ее от вторичной анемии при хронических заболеваниях и анемии недоношенных. Пациенты с анемией при БЛД отличаются от новорожденных с анемией недоношенных тем, что не все они рождаются недоношенными, и их средний возраст обычно больше такового в группе анемии недоношенных. При обследовании пациентов с БЛД выявлено снижение эритропоэтина, возможно за счет повышенных уровней провоспалительных цитокинов и медикаментозной терапии.

Летальность при БЛД колеблется в пределах 14-36% в возрасте первых трех месяцев, а на первом году жизни составляет 11%.

 

Диагностика и дифференциальный диагноз

Предложены следующие 4 критерия ранней диагностики БЛД:

-          необходимость ИВЛ в течение, по крайней мере, первых трех-шести дней жизни, обычно с положительным давлением на выдохе и длительным высоким FiО2;

-          сохранение в возрасте 21-28 суток жизни симптомов хронического респираторного дистресса и периодического бронхообструктивного синдрома (тахипноэ, хрипы при аускультации или слышимые на расстоянии, ретракция грудной клетки при дыхании и т. п.);

-          торпидные рентгенологические изменения – в легочных полях плотные очаги (зоны фиброза) чередуются с зонами повышенной прозрачности, т. е. гиперинфляции («пчелиные соты»), диафрагма опущена, межреберные промежутки расширены, тень сердца расширена в размерах, контуры сердца неотчетливые, размытые;

-          уровень рО2 в крови 50 мм рт. ст. и менее, для его подъема необходима кислородотерапия до возраста более 28 суток или до 36 недель гестационного возраста.

В нашей стране, к сожалению, имеется тенденция к гиподиагностике БЛД. Часто это заболевание протекает под «маской» пневмонии с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста. Поэтому был предложен следующий алгоритм диагностики БЛД после неонатального периода [Богданова А. В., 1999]:

1. Данные анамнеза:

- преждевременные роды,

- масса при рождении менее 1500 г,

- СДР с первых часов жизни,

- ИВЛ с жесткими параметрами более 6 суток,

- Кислородозависимость не менее 1 месяца,

2. Клинические симптомы (кашель и стойкие физикальные изменения, нарастание обструктивных нарушений при наслоении вирусной инфекции, признаки скрытой дыхательной недостаточности, выявляемой при нагрузке - сосании, движении, плаче),

3. Наличие сопутствующих состояний (легочного сердца в раннем возрасте, неврологической симптоматики, отставания в физическом развитии). Выявление вышеперечисленных признаков делают диагноз БЛД весьма вероятным.

Рентгенологические изменения (признаки  фиброза в виде деформации и локального усиления легочного рисунка или легкой завуалированности легочных полей в средне-медиальных отделах, чередующиеся с участками вздутия легочной ткани, преимущественно в нижне-латеральных отделах) у детей старше 1 месяца свидетельствуют о достоверности диагноза БЛД.

В первые 3 недели БЛД тяжело отличить от затянувшейся стадии выздоровления при СДР, пневмонии, легочного кровоизлияния. Позднее приходится дифференцировать с синдромом Вильсона-Микити, интерстициальной эмфиземой, лобарной эмфиземой, врожденными аномалиями сосудов легких, бронхиальной астмой, пороками развития легкого, муковисцидозом, хроническим облитерирующим бронхиолитом (табл. 6).

 

Таблица 6. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом (по Шабалову Н.П., 2004).

Симптомы
Нозологическая форма

БЛД

БА

ПРЛ

МВ

ХБсО

Кашель и/или свистящее дыхание

+

+

+

+

+

Эпизодичность симптомов

+ -

+++

-+

-+

-+

Цианоз, нарастание симптомов обструкции при ОРЗ

+++

+ -

++

++

++

Начало с периода новорожденности

+++

--

+ -

+ -

-

Недоношенность, СДР в раннем неонатальном периоде

+++

-+

+-

-

-+

Задержка физического развития

+++

-

+ -

+++

- +

Эффективность базисной противовоспалительной терапии

++

+++

-

-

-

Врожденные стигмы дисэмбриогенеза

- +

-

++

-

-

Наличие симптомов хронической инфекции

-

-

- +

++

-

Наличие локальной легочной симптоматики

- +

-

+ -

+ -

++

Признаки хронической гипоксии

++

-

- +

++

- +

Признаки легочного сердца

++

-

- +

++

- +

Признаки мальабсорбции

-

- +

-

+++

-

Повторные обструктивные бронхиты в раннем детстве

++

++

+

++

-

Наличие в анамнезе заболевания с клиникой острого бронхиолита

-

-

-

-

+++

Отягощенный семейный анамнез по БА и/или аллергическим заболеваниям

- +

+++

-

-

-

Внелегочные аллергические заболевания

- +

+++

-

- +

-

Примечание. БА – бронхиальная астма, ПРЛ – порок развития легкого, МВ – муковисцидоз, ХбсО – хронический бронхиолит с облитерацией, - -нехарактерный симптом; - + - встречающийся эпизодически симптом; +- - симптом непостоянный; ++ - характерный симптом; +++ - патогномоничный симптом. - возможно при пищевой аллергии.

 

Лечение

Терапия БЛД неспецифическая и включает ряд основных направлений: кислородотерапию, диетотерапию, режим, фармакотерапию (бронхолитики, муколитики, диуретики, глюкокортикостероиды, витамины А и Е).

Хотя ИВЛ является одним из основных этиологических факторов БЛД, лечение этого заболевания может потребовать дополнительного проведения ИВЛ и/или обеспечения кислородом в течение недель или месяцев. Давление в аппарате ИВЛ и концентрацию кислорода в подаваемом воздухе необходимо максимально уменьшить, при этом чрезвычайно важно не допустить развития гипоксемии, поскольку низкое раО2 способствует спазму сосудов легких и может привести к легочной гипертензии, развитию легочного сердца и правожелудочковой недостаточности. Возможно поддержание РаСО2 на уровне 45-60 мм рт. ст., при рН более 7,25, сатурации кислородa – 90-95%, РО2 – 55-70 мм рт. ст. При торпидной гипоксемии, требующей высокого давления на выдохе, применяются курсы высокочастотной струйной или осцилляторной ИВЛ, что позволяет уменьшить длительность вентиляции, баротравму и частоту БЛД. На стадии клинических испытаний находится жидкостная вентиляция легких. Обязательным является контроль за оксигенацией крови и концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси. Предпочтение отдается непрерывному транскутанному мониторингу РО2 или показателям насыщения крови кислородом. После прекращения ИВЛ осуществляют дотацию кислорода в концентрации, позволяющей поддерживать РО2 на уровне 55 мм рт. ст. Когда эти параметры стабильны у ребенка, находящегося в кислородной палатке с содержанием кислорода менее 30%, можно переходить на подачу кислорода через носовой катетер. Срок госпитализации может быть сокращен путем внедрения программы кислородотерапии на дому (в нашей стране не получила распространения из-за технических и экономических сложностей). С этой целью за рубежом используются концентраторы кислорода.

Выздоровление от БЛД возможно лишь при адекватном процессе роста легких, одновременно с ростом ребенка. В связи с повышенными метаболическими потребностями при дыхательной недостаточности принципиальное значение имеет обеспечение достаточной калорийности питания, равной 120-140 ккал/кг/сут. В зависимости от состояния новорожденного питание может осуществляться парентерально (с введением аминокислот из расчета белка 2-3 г/кг/сут и жировых эмульсий из расчета 0,5-3 г/кг/сут) или с помощью назогастрального зонда. Раннее введение коллоидных растворов в парентеральное питание (до 5-6 дня жизни) увеличивает риск развития БЛД. Суточное количество жидкости ограничивают минимальными потребностями – 100-120 мл/кг/сут из-за опасности развития отека легких, особенно при персистирующем артериальном протоке.

Необходимо обеспечить максимально возможный покой и оптимальный температурный режим, поддерживая температуру кожи на уровне 36,5оС.

Направленность фармакологических воздействий при БЛД обусловлена наличием у этих больных персистирующего отека легких, бронхиальной гиперреактивности, воспалительного процесса в дыхательных путях, постоянным действием повреждающих факторов и течением процессов репарации.

Считают, что у новорожденных детей тонус гладких мышц бронхов является недостаточным для того, чтобы реагировать на бронхолитики, но это относится к здоровым детям. У детей с БЛД в неонатальном периоде отмечен положительный эффект после ингаляционного введения (через интубационную трубку на фоне ИВЛ или через небулайзер) сальбутамола (вентолина) (0,15 мг/кг 4 раза в сутки) и беродуала (1 капля/кг в 3 мл физиологического раствора 3 раза в сутки). После ингаляции регистрировали достоверное увеличение РО2 крови, легочного комплайнса, снижение частоты дыхания и проявлений бронхообструкции, быстрое улучшение бронхиальной проводимости (уже через 15 минут после ингаляции). В целом комплексный препарат беродуал был несколько более эффективен, кроме того, на фоне его применения наблюдалось снижение симптомов гипервозбудимости со стороны нервной системы, реже развивалась тахикардия. Бронходилятирующее действие эуфиллина по сравнению с ингаляционной терапией было выражено меньше, развивалось значительно позднее (через 8 часов), сопровождалось частым развитием побочных эффектов (тахикардия, гипервозбудимость) [Володин Н. Н., 2004].

Для улучшения дренажной функции бронхов проводится вибрационый и перкуссионный массаж грудной клетки, важно своевременное удаление мокроты из интубационной трубки, применяются муколитические препараты: ацетилцистеин, амброксол энтерально или в ингаляциях через небулайзер (флуимуцил, лазолван в растворе соответственно). Применение ацетилцистеина в связи с доказанным антиоксидантным эффектом более предпочтительно.

Диуретики применяют у детей с БЛД для улучшения легочной эластичности и уменьшения резистентности дыхательных путей за счет выведения излишков натрия и воды, при этом уменьшается потребность в дополнительном проведении кислородотерапии, хотя ее продолжительность может не уменьшаться. Фуросемид (1 мг/кг в/в или в/м или 2 мг/кг внутрь) от 1 до 3 раз в день применяется короткое время (до 1 недели), длительное его использование вызывает гиперкальциурию и как следствие – остеопороз, переломы, нефрокальциноз. Современная тактика применения этого препарата при БЛД предусматривает введение через небулайзер 1 мг/кг внутривенного препарата, растворенного в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 6 ч, это приводит к улучшению растяжимости легких и дыхательного объема без влияния на функции почек. Для длительной диуретической терапии (до 2-2,5 месяцев) наиболее подходит сочетание гипотиазида (хлортиазида) по 2 мг/кг/сут и спиронолактона (верошпирона) 2 мг/кг/сут внутрь в два приема. Эти препараты вызывают менее выраженные электролитные нарушения. Применение хлортиазида и фуросемида увеличивает интенсивность потока во внутригрудном лимфатическом протоке, активирует системный и легочный венозный кровоток, повышает осмотическое давление плазмы крови. В течение всего периода лечения диуретиками производят мониторинг водно-электролитного состояния, ультразвуковое исследование почек с коррекцией выявленных нарушений.

Дексаметазон прочно вошел в практику лечения новорожденных с БЛД с 1980-х годов. Существует несколько объяснений эффектов стероидов, ведущих к улучшению функции легких у детей с БЛД: поддержание  b -адренергической активности, стимуляция продукции антиоксидантов, стабилизация клеточных и лизосомальных мембран, торможение аггрегации гранулоцитов и улучшение легочной микроциркуляции, угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, выведение из легких избытка жидкости, супрессия цитокиновой индукции воспалительной реакции в легочной ткани.

Рандомизированные исследования показали, что плановое назначение дексаметазона недоношенным детям с очень низкой массой тела (ОНМТ), находящимся на ИВЛ, приводит к улучшению газообмена в легких, уменьшает потребность в высоком FiO2 и длительность ИВЛ, частоту БЛД, укорачивает время экстубации, но не снижает неонатальную смертность.

В 1998-1999 гг. появились результаты рандомизироавнных исследований, в которых тщательно проанализированы, как ближайшие, так и отдаленные последствия постнатального профилактического лечения детей с ОНМТ дексаметазоном (Shinwell E.S. еt al.), в которых статистически достоверно доказано наличие побочных эффектов и осложнений. К ранним относятся повышение частоты нозокомиальных инфекций, в том числе кандидозов, перфораций и кровотечений желудочно-кишечного тракта, артериальной гипертензии, гипергликемий, гипертрофической кардиомиопатии; отмечаются также задержка роста, транзиторная супрессия функции надпочечников. Отдаленные осложнения включают снижение объема серого вещества головного мозга на 35%, повышение частоты детского церебрального паралича и ухудшение психомоторного развития с увеличением количества детей с низким IQ, слепоты. В связи с этим использование дексаметазона в лечении детей с ОНМТ сократилось.

«Комитет плода и новорожденного» Американской академии педиатрии пришел к следующим основным заключениям (Pediatrics, 2002, v. 109, №2):

-          рутинное использование парентерального дексаметазона для профилактики или лечения БЛД у детей с ОНМТ (<1500 г) не рекомендуется;

-          вне рандомизированных, контролируемых исследований применение кортикостероидов должно быть исключительно ситуационным, т.е. у детей, требующих максимальной вентиляционной и кислородной поддержки.

При развившейся БЛД или убедительных клинико-лаборатор-ных данных о высоком риске БЛД (зависимость от очень высоких величин FiO2, необходимость высокого PIP при ИВЛ, рентгенологические данные, свидетельствующие о стойком отеке легких или картина, напоминающая «пчелиные соты»), особенно у детей с гестационным возрастом менее 30 недель, на 7-10 день жизни обычно назначают дексаметазон. Наиболее популярна следующая схема: 0,5 мг/кг/сутки (на 2 внутривенных введения или приема внутрь), длительность курса 7 дней, однако если через 1-2 дня эффект отсутствует, он может и не появиться, поэтому через 3 дня надо решать вопрос о целесообразности дальнейшей терапии. Может потребоваться и повторный курс.

Альтернативой системного применения дексаметазона при БЛД являются будесонид (пульмикорт) и другие ингаляционные кортикостероиды (ИКС) (флутиказон, беклометазон), применение которых снижает частоту побочных эффектов [Shah S.S., 2003]. Суточная доза ингаляционных стероидов составляет примерно 400 мкг/кг, дается в два приема через спейсер (аэрочамбер) или небулайзер. Предварительный анализ результатов многоцентровых испытаний показал, что начатая в первые 3 дня жизни профилактическая терапия будесонидом у недоношенных детей менее 32 недель гестации с тяжелым СДР приводит к достоверному снижению частоты БЛД и укорочению длительности ИВЛ. Обычный курс терапии – 3 дня, но у ряда детей его продлевали до 15 дней, возможен также переход с системных стероидов на ингаляционные [Шабалов Н. П., 2000, 2004].

Учитывая важную патогенетическую роль инфекционного воспаления в развитии БЛД, при наличии внутриутробной инфекции, трахеобронхита, пневмонии назначается антибактериальная терапия. Выбор антибиотика производится с учетом предполагаемого возбудителя: цефалоспорины III поколения, имипенемы, аминогликозиды назначаются при частом внутрибольничном инфицировании аэробными грамотрицательными бактериями; макролиды – при атипичной этиологии инфекции, в тяжелейших случаях - фторхинолоны.

В 1980-1990-х годах в ряде исследований для снижения частоты БЛД использовали внутримышечное или внутривенное введение фармакологических доз витамина Е сразу после рождения. В настоящее время все парентеральные препараты витамина Е исключены из общей практики из-за неудачных результатов применения, а введение витамина Е внутрь ассоциируется с повышением частоты некротизирующего язвенного колита, что может быть связано с высокой осмолярностью препарата. Нет доказательств того, что витамин Е влияет на частоту или тяжесть БЛД. Вместе с тем, в некоторых отделениях новорожденным с массой тела менее 1 кг или 1,5 кг сразу после рождения однократно внутримышечно вводят 20 мг/кг препарата. Это меньше, чем доза, использовавшаяся в большинстве исследований. Изучение эффективности применения витамина А у детей с БЛД также не дало убедительных результатов.

Родители больного ребенка нуждаются в эмоциональной поддержке, поскольку течение БЛД непредсказуемо, а выздоровление может быть очень медленным. Рождение недоношенного ребенка – тяжелый психологический стресс для обоих родителей. Причины его разнообразны и нередко ведут к отказу родителей от воспитания ребенка. Согласно данным, опубликованным американскими исследователями [Эстреби Д., Баюк Б., 1991], 36% детей, рожденных с массой тела менее 1000 г, в пятилетнем возрасте жили в неполных семьях, 6% детей были усыновлены или взяты на воспитание в другие семьи, 5% - находились в детских приютах.

Матери, у которых рождается недоношенный ребенок, испытывают психологический шок, разочарование, крушение надежды иметь рожденного в срок здорового ребенка. При рождении недоношенного ребенка у матери может возникнуть чувство вины, позора. У родителей может сформироваться реакция «эмоционального отторжения». Психологическая функция такой реакции состоит в защите от возникающего чувства привязанности к ребенку, который может умереть. Позднее тревога, возникающая от сознания того, что ребенок болен, обуславливает неправильное его воспитание. Это приводит к нарушению поведения и трудностям социальной адаптации. Вот почему чрезвычайно важна ранняя психологическая помощь родителям для формирования нормального взаимодействия «мать-ребенок».

 

Диспансерное наблюдение

Учитывая высокие репаративные возможности детей раннего возраста, следует отметить, что роль врача при наблюдении за больными БЛД состоит в «респираторной поддержке» пациентов до тех пор, пока они не «перерастут» свою болезнь за счет формирования здоровой легочной ткани. После выписки из стационара детей с клинико-рентгенологическими или только рентгенологическими признаками БЛД диспансерное наблюдение этих больных проводится по следующему плану.

Рекомендуется гипоаллергенный режим в связи с риском развития бронхиальной астмы, минимизация контактов с инфекционными больными, строгое соблюдение режима дня, адекватная диета с повышенным содержанием белка. Больные БЛД нуждаются в повторном рентгенологическом обследовании в возрасте 6-12 мес. и контроле за состоянием функции дыхания и показателями газов крови, наблюдении пульмонолога. Это особенно важно в связи с тем, что нередко встречается гиподиагностика БЛД и заболевание диагностируется во втором полугодии жизни.

«Золотым стандартом» для оценки легочной функции и необходимости медикаментозной терапии у данной группы пациентов является оценка функции внешнего дыхания методом бодиплетизмографии. Однако в отечественных клиниках этот метод практически не применяется из-за высокой стоимости, поэтому приходиться ориентироваться на клинико-рентгенографические данные, анализ газового состава крови, бронхоцитограмму при исследовании жидкости бронхиального смыва в период ремиссии.

Рекомендуется периодически выполнять биохимические исследования с целью диагностики рахита, эхокардиографические - для выявления гипертрофии правого желудочка. Осмотр и наблюдение ребенка специалистами – пульмонологом, невропатологом, физиотерапевтом, окулистом, иммунологом – помогает оптимизировать лечение. Проводится обязательный контроль массо-ростовых прибавок, психомоторного развития, лечение сопутствующей патологии. Рекомендуется полное проведение иммунизации. Важное значение имеет обучение родителей подсчету частоты дыхания и пульса, диагностике дыхательной недостаточности по наличию свистящего дыхания, комплексу пассивных дыхательных упражнений и массажа с рекомендациями регулярных занятий, все родители обязаны получить инструкции по проведению сердечно-легочной реанимации.

Дети со среднетяжелым и тяжелым течением болезни, а также при развитии истинной бронхиальной астмы, облитерирующего бронхиолита у больных с БЛД, при отсутствии контроля над воспалительным процессом в дыхательных путях по результатам бронхоцитограммы продолжают получать минимально необходимую дозу ИКС в виде дозированных ингаляторов через спейсер (аэрочамбер) с маской (фликсотид - 50-100 мкг в сутки; бекотид – 100-200 мкг в сутки), либо с помощью небулайзера (суспензия будесонида - пульмикорт - 125-250 мкг 2 раза в сутки) до клинического и рентгенологического улучшения курсом от 3 месяцев до 3 лет в зависимости от тяжести болезни. Необходимость длительной базисной противовоспалительной терапии продиктована у детей с БЛД хронической природой заболевания. Персистирующий интерстициальный отек при рентгенографическом исследовании может явиться основанием для пролонгирования диуретической терапии (верошпирон).

При развитии интеркуррентной респираторной инфекции с нарастанием обструктивных нарушений используются ингаляционные бронхолитические препараты (беродуал, сальбутамол) через спейсер (аэрочамбер) или, что предпочтительнее у детей раннего возраста, через небулайзер на 5-7 дней, как для купирования приступа бронхиальной астмы. Тяжелое затяжное обострение заболевания, сохранение тахипноэ может потребовать пролонгирования бронхолитической терапии до 3 месяцев. При нарастании дыхательной недостаточности больным со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания необходима госпитализация.

При обострении БЛД дети с тяжелым течением болезни могут потребовать парентерального введения гормональных препаратов, при среднетяжелом течении доза ИКС увеличивается в 1,5-2 раза с последующим постепенным снижением. В начале ОРЗ назначают интерферон (назально), при фебрильной лихорадке более 3 дней - антибиотики. В связи с возможной этиологической ролью атипичных возбудителей (C. trachomatis , U. urealyticum, M. hominis) в развитии БЛД и способностью этих микроорганизмов персистировать и вызывать рецидивирующие инфекции дыхательных путей у детей с БЛД при необходимости назначения антибиотиков по поводу респираторных инфекций предпочтительно использование макролидов (азитромицин, мидекамицин). При подтвержденной респираторно-синцитиальной инфекции нижних дыхательных путей у детей с БЛД в США и Европе используют специфические противовирусные препараты рибавирин и синагис (поливизумаб).

Предлагается следующая тактика ведения лечения детей с БЛД в зависимости от степени тяжести [Богданова А.В. и др., 2002, 2004] (табл. 7).

 

 

Таблица 7. Тактика ведения детей с БЛД в зависимости от степени тяжести на различных этапах ведения больных

 

Легкое течение

Среднетяжелое течение

Тяжелое течение

ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

1.  Ингаляционная кортико-стероидная терапия

2.  Бронходилататоры через аэрочамбер

1.  Ингаляционная кортико-стероидная терапия

2.  Бронходилататоры через

1.         Системная кортико-стероидная терапия с последующим переходом на ингаляционные препараты

2.   Мочегонные средства

3. Бронходилататоры через

АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП

Наблюдение

Базисная ингаляционная кортикостероидная терапия до клинико-лабораторной ремиссии (бекотид или фликсотид) через спейсер (аэрочамбер)

Базисная ингаляционная кортикостероидная терапия до клинико-лабораторной ремиссии (бекотид или фликсотид) через аэрочамбер + бронхолитики (беродуал) при выраженном БОС

ОБОСТРЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(при наслоении респираторной вирусной инфекции, нарастание бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности)

Амбулаторно или стационарно – по показаниям

Стационар

Стационар

Изоляция в бокс

Кислородотерапия по показаниям

Бронхолитики через или дозированные аэрозоли через аэрочамбер (беродуал или вентолин). Муколитики и мукокинетики (лазолван). При неэффективности – увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов на период обострения с постепенным снижением дозы до базисной

Увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов на период обострения с постепенным снижением дозы до базисной

Увеличение дозы ингаляционных кортикостероидов + системные кортикостероиды (дексазон) по показаниям

 

Бронхолитики – через или дозированные аэрозоли через аэрочамбер (беродуал или вентолин). Муколитики и мукокинетики (лазолван). При выраженном интерстициальном отеке легких – диуретики.

Антибактериальная терапия по показаниям при выраженной интоксикации и фебрильной лихорадке более 3-х дней

Оценка эффективности разработанной лечебной программы показала, что ее применение улучшает качество жизни больных детей, снижает возможность летального исхода на 1-2 году жизни, улучшает прогноз заболевания на 2-3 году жизни, обеспечивает клиническое выздоровление после 4 лет жизни, предотвращает развитие хронического облитерирующего бронхиолита, значительно сокращает частоту госпитализаций.

 

Профилактика

Профилактика БЛД включает мероприятия, направленные на профилактику преждевременных родов (токолитики), СДР (назначение глюкокортикоидных гормонов беременной при угрозе преждевременных родов, заместительная терапия препаратами сурфактанта), собственно БЛД (обогащение рациона беременной витамином А, сокращение до минимума длительности ИВЛ, щадящие режимы ИВЛ, использование высокочастотной вентиляции, ограничение объема жидкости, раннее медикаментозное с помощью индометацина или оперативное закрытие гемодинамически активного артериального протока, назначение дексаметазона).

Таким образом, БЛД, первоначально описанная в качестве ятрогении у недоношенных детей, находившихся на ИВЛ, сегодня рассматривается как полиэтиологическое альтеративно-воспалительное хроническое обструктивное заболевание легких. У каждого ребенка с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом при сборе анамнеза, уточнении клинико-рентгенографических данных должна быть исключена БЛД. Пациентам с БЛД показана базисная противовоспалительная и симптоматическая бронхолитическая терапия как при тяжелой бронхиальной астме, ХОБЛ.

 

 


Источник: http://medvuz.com/med1808/t5/2.php


Как снизить температуру тела у беременной

Как снизить температуру тела у беременной

Как снизить температуру тела у беременной

Как снизить температуру тела у беременной

Как снизить температуру тела у беременной

Как снизить температуру тела у беременной

Как снизить температуру тела у беременной

Как снизить температуру тела у беременной

Еще статьи:

Герпес у беременных на губах на ранних сроках

Лечение у беременных аллергического дерматита

Овсяная диета для беременных

Беременные с грудным молоком

Ольга романова визажист беременна от кого

Свежие записи