Имеет ли право беременная отказаться от скрининга


Имеет ли право беременная отказаться от скрининга

Имеет ли право беременная отказаться от скрининга

Имеет ли право беременная отказаться от скрининга





Путеводитель по УЗИ: и что оно в нас находит?

Всем знакомы эти три буквы. Нас на них часто посылают. Не на те, о которых вы могли подумать. Речь идет об УЗИ. Для мужчин это еще и автомат. Смешно. Одно УЗИ для жизни, второе – для лишения ее. В общем, буквы знакомы, и даже расшифровку знаем: ультразвуковое исследование. Но многие ли представляют (если сами еще не проходили), как его проводят? И зачем? И каким образом оно вскрывает нас, как консервные банки, делая все тайное явным.
УЗИ – это путеводитель по нашему внутреннему миру, если красиво сформулировать. А мы решили сделать путеводитель по путеводителю. И нашим проводником согласилась стать Ольга Мальмберг, заведующая отделением ультразвуковой диагностики Перинатального медицинского центра г. Москвы, кандидат медицинских наук.

 

Отправная точка

– Внутриутробная диагностика патологии плода – одна из немногих областей медицины, в которой ультразвуковой метод исследования (УЗИ) – зачастую единственный диагностический метод. Другого способа посмотреть, как устроено, например, сердце плода, просто не существует.
Для врачей иных специальностей ультразвук – это вспомогательный метод: есть клиническая картина заболевания, лабораторные данные. Поэтому интересно поговорить об использовании ультразвука именно в акушерстве.
УЗИ применяется с самых ранних сроков беременности для оценки размеров плода, выявления нарушений его роста и самочувствия, диагностики пороков и аномалии развития, а также определения локализации и особенностей строения плаценты и решения многих других задач. То есть без ультразвука в акушерстве, как без рук. На сегодняшний день УЗИ – неотъемлемая часть наблюдения беременной женщины.

Путеводитель по УЗИ: и что оно в нас находит?

Достопримечательность: 5 - 6 недель беременности

– Ольга Леонидовна, как часто следует делать ультразвук? Читала, что в России обязательными считаются три скрининговых УЗИ: первое – в 12 - 14 недель, второе – в 20 - 24 недели, третье – в 32 - 34 недели.
– Первое ультразвуковое исследование необходимо провести в сроке 5 - 6 недель, то есть при задержке менструации на 1 - 2 недели. Напомню, что срок беременности в акушерстве исчисляется от первого дня последней менструации, а не от даты предполагаемого зачатия. То есть неделя задержки (три недели от дня зачатия) – это пять акушерских недель. Две недели задержки – соответственно шесть недель. Задача УЗИ в 5 - 6 недель – определение локализации плодного яйца. Важно убедиться, что оно находится в полости матки, ведь бывает и эктопическая (внематочная) беременность, при которой требуется экстренное хирургическое вмешательство. Ближе к 6 неделям уже определяется эмбрион, можно увидеть его сердцебиение и сделать вывод о том, что беременность развивается нормально.
Раннее УЗИ имеет особое значение для женщин с нарушением менструального цикла, так как в этом случае срок, рассчитанный по менструации, может не соответствовать реальному. Зато мы знаем, например, что эмбрион, размер которого 3 мм, соответствует 6 неделям. Индивидуальные различия в размерах здоровых эмбрионов минимальны. А вот в 35 недель плод может весить и 4, и 2 кг, поэтому по размерам о сроке судить сложно. Знать точный срок беременности важно для того, чтобы планировать дальнейшие исследования в «правильные» сроки, вовремя направить пациентку на биохимический скрининг, избежать ошибочной диагностики задержки роста плода.

– Вот врач посмотрел эмбриончик, убедился, что он на месте и нормально прогрессирует. А следующее УЗИ когда?
– Первое скрининговое УЗИ согласно приказу Минздрава проводится в 10 - 14 недель. Самый информативный срок – 12 - 13 недель. В это время хорошо видны основные анатомические структуры плода: можно рассмотреть лицо, оценить строение сердца, головного мозга, посчитать пальчики. Значительная часть пороков развития плода в этом сроке уже может быть выявлена. Кроме того, существуют и косвенные признаки, на основании которых можно судить о том, что риск патологии плода повышен, даже если у него нет явных анатомических дефектов. Эти признаки особенно помогают диагностике болезни Дауна. В таких случаях мы рекомендуем пациентке определить хромосомный набор плода, то есть провести инвазивную диагностику – биопсию хориона. Если у плода имеются пороки развития или выявлена хромосомная патология, женщина имеет право прервать беременность. Принять такое решение до 12 недель легче, чем на более поздних этапах.

Ликбез
Пренатальный скрининг
– комплекс исследований, которые еще на стадии беременности оценивает риск хромосомных аномалий плода – синдром Дауна, синдром Эдвардса, дефект нервной трубки (ДНТ).
Во время беременности обычно проводят два скрининга: скрининг первого триместра и скрининг второго триместра беременности. И тот и другой включают в себя УЗИ (с дополнительным измерениями к стандартному УЗИ) и биохимический анализ крови (маркерами биохимического скрининга являются АФП, бета-ХГЧ, свободный эстриол, РАРР-А и ингибин А).
Биохимический скрининг – это определение в крови некоторых специфических веществ (маркеров), которые изменяются при определенных патологиях. При беременности проводится биохимический скрининг на пороки развития нервной трубки (головного и спинного мозга) и хромосомные аномалии (синдром Дауна и синдром Эдвардса).

– Если так важно прийти на УЗИ сразу после двухнедельной задержки менструации, то почему тогда срок 6 недель не входит в обязательный скрининг?
– Первый ультразвук нужен для установления диагноза беременность, а скрининговые сроки регламентируют наблюдение беременной. И в женских консультациях, и в нашем центре проводят исследование в 5 - 6 недель, если, конечно, женщина вовремя обратилась к врачу.

– Насколько это исследование безопасно для плода? И существует ли лимит на количество УЗИ во время беременности?
– УЗИ не оказывает негативного воздействия на плод. Есть определенные правила безопасности при проведении ультразвукового исследования, которые врачи соблюдают. Важно понимать, что, если не делать ультразвук, можно своевременно не распознать проблемы, угрожающие здоровью и даже жизни плода и матери. Поэтому отказываться от УЗИ неразумно.

О безопасности УЗИ

– Однако в последнее время все чаще в прессе появляются статьи, где говорится, что ультразвук неблагоприятно воздействует на хромосомы и, в частности, может приводить к мутациям. В некоторых странах, например в Японии, УЗИ беременным проводят только после серьезного обоснования необходимости данного исследования. Вред ультразвука доказывает якобы и тот факт, что со временем у врачей, работающих с ультразвуком, поражается кисть, которой они держат датчик.
– Что касается врача, то непосредственно ультразвуковой луч на него не направлен, а вибрация, передающаяся через датчик на кисть, гасится перчатками, в которых согласно инструкции нужно работать.
Утверждения о негативном влиянии УЗИ на плод не имеют под собой серьезных оснований. Если длительно воздействовать ультразвуком на молекулу ДНК, произойдет ее нагревание и может нарушиться структура. В процессе медицинских исследований фиксации на конкретной точке не происходит, ультразвук как бы рассеивается и не оказывает разрушительного действия на ткани. Это подтверждено многочисленными экспериментами, которые позволили разработать безопасные режимы для разных видов исследований, в том числе акушерских.
Можно провести аналогию со светом: когда он слишком яркий, он способен ослепить человека. То есть все зависит от характеристики ультразвука, его параметров. Вред мог бы быть доказан сравнением показателей здоровья детей в двух группах: матерям которых ультразвук во время беременности делали и не делали. Таких данных пока никто не представил. В некоторых странах ультразвук начали широко применять в акушерстве еще в 70-х годах. И хотя первые аппараты были далеки от современных по критериям безопасности, выросло целое поколение людей, которым внутриутробно проводили УЗИ. В нашей стране этот метод стал доступен позже. А показатели здоровья населения явно не в нашу пользу. Ну не вымерли американцы в результате того, что им УЗИ начали делать раньше, чем нам!
Так что с позиции доказательной медицины у противников ультразвука нет веских аргументов. Бывают ситуации, когда по жизненным показаниям на каком-то этапе беременности необходимо каждый день делать УЗИ. Иногда – каждую неделю. Такая необходимость возникает, например, когда плод страдает из-за плацентарной недостаточности, то есть ему не хватает питания. И чтобы определить тот критический момент, когда ребенку, даже недоношенному, снаружи будет лучше, применяется допплерометрия, то есть определение показателей кровотока.

– Не проще ли в этом случае родоразрешить женщину раньше времени и потом уж заниматься лечением ребенка?
– Каждый день, проведенный в утробе матери, очень важен для плода, поэтому акушеры стараются по возможности продлить его нахождение в матке до срока, максимально близкого к доношенному. Еще один пример необходимости более частых УЗИ – резус-сенсибилизация, наличие у резус-отрицательной матери антител. Если плод резус-положительный, может развиться гемолитическая болезнь, начальные признаки которой могут быть выявлены с помощью ультразвука, когда плоду еще реально помочь. В этом случае УЗИ проводят каждые две недели, а иногда и чаще, иначе возможны необратимые изменения. Так что никакого лимита на УЗИ быть не может. Исследование делают по медицинским показаниям с частотой, определяемой конкретной ситуацией. Бывают случаи, когда медицинских показаний для дополнительного исследования нет, но пациентка хочет просто увидеть своего малыша, чтобы воочию убедиться, что сердце его бьется и с ним все нормально. Такое случается, например, когда предыдущая беременность закончилась неблагополучно. Показания к исследованию здесь скорее психологические. Мы таким пациенткам не отказываем: на чашах весов недоказанный вред ультразвука или душевное спокойствие беременной. Второе все-таки перевешивает.

– То есть женщина, даже если лечащий врач в женской консультации не считает, что ей нужно УЗИ, может без направления прийти, допустим, к вам и сделать ультразвук?
– Конечно, кто ж ей запретит обратиться в коммерческое учреждение.

– Может ли врач обязать женщину сделать УЗИ против ее воли?
– Конечно, нет. Врач дает рекомендации, может попытаться убедить, а решение остается за пациенткой. Есть женщины, которые отказываются от ультразвука. И в этих случаях все может закончиться хорошо, но бывает и по-другому. У нас много примеров. Природа устроена так, что от двух до пяти процентов всех новорожденных имеют пороки развития. У одного из ста эти пороки грубые, несовместимые с жизнью или сопровождающиеся инвалидизацией. Так называемые натуропаты об этом знают и сознательно к этому готовы? Общение с такими пациентами показывает, что имеет место другая ситуация: они уверены, что у них все хорошо, что пронесет. Интуиция иногда их подводит, и мы видим такие драматические события в семьях, что думаем: лучше бы они вовремя сделали УЗИ! Другая ситуация: если у пациентки при ультразвуковом исследовании выявлено предлежание плаценты, требуется оперативное родоразрешение. Если УЗИ не проводилось и расположение плаценты врачу неизвестно, кесарево сечение будет не плановым, когда к нему готовы и врачи, и пациентка, а экстренным.

О допплере

– Вы упомянули допплеровское УЗИ. А что оно помогает увидеть?
– Допплерометрия позволяет оценить показатели кровотока в сосудах. По ним можно косвенно судить о самочувствии плода. Так называемое цветовое допплеровское картирование показывает направление движения крови внутри камер сердца, в сосудах, что помогает диагностике пороков сердца. С целью контроля за состоянием плода допплерометрию проводят в основном в третьем триместре беременности, но иногда она бывает показана и на более ранних сроках. Например, при задержке роста плода. Есть применение этому методу и в первом триместре. Если на основании данных биохимического скрининга и УЗИ риск хромосомной патологии оценивается как пограничный, используются дополнительные УЗ-маркеры, к числу которых относятся изменение кровотока в венозном протоке, наличие регургитации на трикуспидальном клапане. Для определения этих маркеров также используется допплер.

О бесплатности

– Три стандартных УЗИ делают бесплатно, а все остальные, если возникает необходимость, за деньги?
– Бесплатную медицинскую помощь в нашей стране никто не отменял. Наблюдение беременной в женской консультации включает и ультразвуковые исследования. Три стандартных делают всем без исключения пациенткам, что и подразумевается под словом скрининг. Если патология со стороны матери и плода не выявлена, этого достаточно. Если возникают показания для дополнительных исследований, их также проводят бесплатно независимо от количества. Женщина имеет право обратиться для ведения беременности или только для УЗИ в коммерческий центр, но ее в этом случае информируют, что эту услугу можно получить бесплатно в системе городского здравоохранения.

Основные маркеры биохимического скрининга (анализа крови)
ХГЧ (бета-ХГЧ) – так называемый гормон беременности - вырабатывается с первых недель беременности. Служит для выявления как самой беременности, так и хромосомных аномалий.
РАРР-А (ассоциированный с беременностью белок А) – белок, который вырабатывается плацентой. Его уровень растет во время беременности, максимум достигается к родам. По изменению концентрации можно судить о возможных хромосомных изменениях плода.
АФП – специфический фетальный а-глобулин, с 13-й недели его вырабатывает печень плода (до этого - желточный мешочек). Его концентрация позволяет оценить вероятность дефектов нервной трубки.
Свободный эстриол (ЕЗ) – стероидный гормон, в его образовании принимают участие и плод, и плацента. Изменение его уровня служит показателем функции фетоплацентарной системы.
Ингибин А – гормон, который вырабатывается желтым телом (в начале беременности), плодом (в первом триместре) и плацентой.

Путеводитель по УЗИ

Достопримечательность: 10 - 14 недель беременности

– Что может показать УЗИ на сроке 10 - 14 недель?
– На самом деле 10 и 14 недель – это разные вещи. Начиная с 11 недель могут быть видны косвенные признаки генетических заболеваний. Самый значимый из них – увеличение воротникового пространства, толщина которого измеряется в 11 - 14 недель. Чем она больше, тем выше риск патологии плода. Этот параметр вместе с размером эмбриона учитывается при проведении биохимического скрининга для оценки генетического риска. При таком подходе эффективность выявления плодов с хромосомной патологией значительно выше, чем при использовании только биохимических данных. В 11 - 12 недель можно увидеть строение головного мозга, внутренних органов, скелета плода и даже обнаружить наиболее грубые пороки сердца. Ближе к 14 неделям строение сердца можно рассмотреть уже более детально. Так что у первого скринингового исследования две основные задачи. Первая – общая с биохимическим скринингом: сформировать группу повышенного генетического риска, то есть определить тех беременных, у которых велика вероятность рождения ребенка с хромосомной патологией. И вторая – непосредственно оценить анатомию плода, исключить наиболее грубые пороки развития.

– То есть сам по себе биохимический скрининг не позволяет поставить диагноз? Он лишь с той или иной степенью вероятности выявляет женщин с высоким или низким риском патологии?
– Точнее, определяет вероятность патологии, которая может оказаться низкой или высокой. Если речь идет о повышенном риске дефекта невральной трубки, то последнее слово за ультразвуком. Если повышен риск хромосомной патологии, необходимо провести цитогенетическое исследование. Следовательно, требуется инвазивная диагностика для получения клеток плодового происхождения.

– Всем ли женщинам проводят биохимический скрининг?
– Любой скрининг подразумевает безвыборочное исследование и может дать тем больший эффект, чем шире охват населения. Сегодня всем известно, что с возрастом беременной увеличивается риск рождения ребенка с болезнью Дауна и другими аномалиями количества хромосом. Но не все знают, что 80% таких детей рождаются в молодых семьях. Раньше в зону внимания генетиков попадали лишь женщины старше 35 лет или уже родившие больного ребенка. Именно им традиционно рекомендовали сделать амниоцентез или биопсию хориона, чтобы определить хромосомный набор плода. Но такой подход позволял выявить синдром Дауна лишь в 20% случаев.
Если правильно организовать и ультразвуковой, и биохимический скрининги, можно выявить до 97% хромосомной патологии уже в конце 1-го триместра беременности! На сегодняшний день в Москве действует приказ, согласно которому все беременные сдают кровь для определения уровня материнских сывороточных маркеров в 10 - 12 или в 16 - 18 недель. Будущим мамам, которые наблюдаются в женских консультациях, это исследование проводят бесплатно. В Перинатальном медицинском центре работает программа OSCAR, в рамках которой пациентка буквально в течение часа может пройти ультразвуковое исследование, сдать кровь для определения материнских сывороточных маркеров и получить заключение генетика с оценкой риска хромосомной патологии. Это, конечно, очень удобно.

– На каком сроке делается биопсия ворсин хориона и на каком – генетический амниоцентез?
– Для цитогенетического исследования используют как клетки непосредственно плодового происхождения (лимфоциты крови или клетки из амниотической жидкости), так и клетки хориона и плаценты, которые в 99% случаев имеют тот же хромосомный набор, что и плод. Биопсия ворсин хориона (будущей плаценты) проводится в 11 - 12 недель. Плацентоцентез (биопсия плаценты) – в 13 - 16 недель. Оптимальный срок для амниоцентеза (взятия пробы околоплодных вод) – 16 - 19 недель. В 20 - 21 неделю можно получить для исследования кровь плода, то есть произвести кордоцентез. Но ситуации бывают разные. Например, могут возникнуть технические сложности при проведении кордоцентеза, и в 21 неделю удается получить только околоплодную жидкость. Есть и другие факторы, влияющие на выбор процедуры. Пациенткам не стоит волноваться по этому поводу. Главное – наличие у беременной показаний к определению хромосомного набора плода и ее согласие. А вопрос о том, какой материал для генетических исследований получить и в каком сроке, доверьте специалистам: они решат его с учетом максимальной информативности, а также безопасности как для плода, так и для матери.


О вреде и риске

– Не секрет, что инвазивные методики могут причинить плоду вред. Имеет ли женщина право отказаться от них?
– Давайте разграничим понятия вреда и риска. Угрозы здоровью плода в результате применения инвазивных методик нет: все они проводятся под контролем ультразвука. Однако существует риск прерывания беременности: в опытных руках независимо от вида процедуры он составляет примерно 1%. То есть у 1 женщины из 100 беременность может прерваться после вмешательства. Задача врача состоит в том, чтобы предложить пациентке проведение инвазивной диагностики, если риск хромосомной патологии высокий, попытаться убедить ее в необходимости процедуры, а также проинформировать о возможных последствиях.
Беременная, безусловно, имеет право отказаться. Решение всегда принимает семья. Но я думаю, что человек должен отвечать как за свои действия, так и за бездействие. Можно принять решение не проводить диагностику, если вы рады любому ребенку, в том числе, например, с болезнью Дауна. Такие семьи есть, и это их выбор. Иначе выглядит ситуация, когда пациентка, воздержавшаяся от диагностики, рожает больного ребенка и отказывается от него, переложив заботу о нем на государство. Наше законодательство пока не регламентирует эту сферу. Есть страны, где в таких случаях пребывание детей в интернате оплачивают родители. По-моему, это резонно.

– Кто дает направление на инвазивную диагностику?
– Акушер, наблюдающий беременную, может направить ее на консультацию к генетику, который и определяет, есть ли у пациентки показания к проведению инвазивной диагностики, какую процедуру и в какой срок целесообразно провести. Учитывается множество факторов: анамнез, данные УЗИ, показатели биохимических маркеров. Принимаются во внимание и особенности течения беременности, такие как угроза прерывания, предлежание плаценты, наличие рубца на матке после оперативных родов. Бывают ситуации, когда риск процедуры у конкретной пациентки выше, чем среднестатистический. Тогда нужно тщательно взвесить все «за» и «против». Иногда для этого проводится консилиум с участием генетика, акушера, врача ультразвуковой диагностики. И только если риск рождения больного ребенка выше, чем риск процедуры для конкретной пациентки, ей предлагают инвазивную диагностику. Решение за ней.


Об ошибках УЗИ

– В некоторых случаях биохимический скрининг может давать неправильную оценку риска. И тогда женщине хочется знать, какова вероятность ошибки УЗИ? Ведь именно от этого исследования будет зависеть, делать биопсию или нет.
– На уровень материнских сывороточных маркеров влияет большое количество факторов. Патология плода – лишь один из них. Оценка риска на основании данных биохимического скрининга – метод вероятностный, а стало быть, о неправильной оценке риска говорить некорректно. В ультразвуковом методе тоже есть вероятностная составляющая, когда речь идет о так называемых маркерах хромосомной патологии, то есть признаках, которые могут наблюдаться и у здоровых плодов, но у больных встречаются чаще. И только определение хромосомного набора может дать ответ на вопрос, является ли обнаруженный признак сигналом о патологии или индивидуальной особенностью плода. Так обстоит дело с расширенным воротниковым пространством.
Применительно к аномальному строению органов плода ультразвук – метод диагностический, то есть мы видим непосредственно признаки патологии. Существуют пороки развития, диагностика которых не представляет собой трудной задачи. Выявление других может представлять серьезные сложности. Но даже когда выявлена патология, не совместимая с жизнью, хромосомный набор бывает необходимо определить. Почему? Наша задача не только выявить пороки развития, но и по возможности установить их причину, риск повторения подобной ситуации при последующей беременности. Определение хромосомного набора во многих случаях позволяет это сделать. В большинстве случаев хромосомные болезни плода – результат случайной мутации, и вероятность повторения этой патологии крайне мала.
Одни и те же пороки и аномалии развития могут встречаться как при хромосомных перестройках, так и при генных синдромах. Для некоторых из них существует возможность молекулярной диагностики, другие диагностируются на основании характерного сочетания пороков. Иногда после исключения хромосомной патологии плоду удается установить диагноз моногенного синдрома с высоким риском повторения: все люди – носители различных патологических генов. Таких случаев у нас много. Если диагноз известен, мы знаем, что и в каком сроке нужно прицельно смотреть, чтобы выявить или исключить патологию. Такой пациентке необходимо как можно раньше обратиться к специалистам, чтобы точно определить срок беременности и разработать оптимальный план обследования.

Случай из практики
Нашу беседу прервали – на прием к Ольге Леонидовне пришла семейная пара. Жена легла на кушетку, муж сел рядом. Напротив них на стене висит большой плоский экран, чтобы они могли видеть ту же самую картинку, что и врач на компьютере. Смазав гелем уже обозначившийся животик – 21 неделя беременности, – Ольга Леонидовна водит по нему миниатюрным утюжком-датчиком. На экране какие-то волны, пузыри, среди которых она неведомым мне образом сразу же увидела плод и, зафиксировав картинку, показала родителям. Но что-то ее, видимо, не устроило. Покрыв трансвагинальную трубку презервативом и смазав его гелем, она ввела датчик в полость малого таза и принялась рассматривать плод с другого ракурса. «К сожалению, – обратилась она к пациентке, – у плода есть проблема. В диафрагме, которая разделяет органы брюшной полости и грудной клетки, имеется дефект. Органы брюшной полости частично находятся выше диафрагмы, что приводит к смещению сердца и легких. Сейчас это неопасно, поскольку малыш дышит несамостоятельно – все необходимое к нему поступает через плаценту. Но после рождения придется сделать операцию».
Повисла пауза. Жена растерянно посмотрела на мужа. Неужели они захотят прервать беременность? Чтобы как-то разрядить обстановку и вывести родителей из шока, Ольга Леонидовна продолжила спокойно объяснять: «Такие операции успешно делают детские хирурги». Отец ребенка первым вышел из ступора. «И в Штатах? » – спросил он и пояснил, что семья планировала рожать в США. «Подобный дефект успешно оперируют во многих странах – и в Америке, и у нас в России». Обменявшись шепотом с женой парой слов, он вынес вердикт: «Мы поедем в Штаты». Почему-то в критический момент, я заметила, у наших людей всегда первая мысль – «заграница нам поможет». Однако на этот раз моя дальновидность не сработала. Посовещавшись в коридоре, пара вернулась: «Мы передумали. Будем рожать и оперироваться в Москве. К кому из хирургов обратиться? »

О пороках

– Существуют пороки, которые лечатся?
– Да. Мы часто успокаиваем родителей: «Ничего страшного, ребенка после рождения можно прооперировать». Но большинство пороков развития могут встречаться не только в изолированном виде, но и в структуре генетического синдрома. Допустим, в 12 недель мы видим грыжу передней брюшной стенки. Если при этом у плода нормальный хромосомный набор, то его успешно прооперируют после рождения. Но такая же грыжа может быть и при синдроме Эдвардса, который не совместим с жизнью. Другими словами, мы видим одно и то же, но иногда не можем определить прогноз для жизни и здоровья, не определив хромосомный набор плода.

Первый скрининг
Скрининг первого триместра проводится на сроке 11 - 14 недель, причем идеальный срок – 12 – 13-я неделя. Включает в себя:
1 УЗИ (причем многие лаборатории запрашивают результаты УЗИ в обязательном порядке, без них расчеты не проводят)
2 Биохимическое исследование (анализ крови). Исследуются два гормона: свободная b-субъединица хорионического гонадотропина человека (свободный b-ХГЧ) и РАРР-А (белок А плазмы ассоциированный с беременностью)
Помимо стандартного исследования УЗИ с наблюдением ручек-ножек, позвоночника, формирования мозга, измеряют так называемую воротничковую зону. Воротничковая (воротниковая) зона – это зона в области шеи между кожей и мягкими тканями, в которой скапливается жидкость. Сильное превышение показателей над нормой может говорить об отклонениях в развитии плода.
Нормы воротничковой зоны определяются в зависимости от возраста эмбриона, так как она сильно меняется. Средняя толщина воротничковой зоны – 0,12 см в 11 недель (нормой принято считать толщину до 2 мм) и 0,15 см в 14 недель (к норме относят толщину до 2,6 мм).
Измерение воротничковой зоны требует очень квалифицированных диагностов со специальной подготовкой. Без дополнительных исследований постановка диагноза только по результатам УЗИ невозможна.
Результаты расчета риска хромосомных аномалий плода на основании скрининговых биохимических исследований – это статистические вероятностные показатели, которые не являются основанием для постановки диагноза, а служат показанием для дальнейших специальных методов исследования.
На основе результатов скрининга врач может посоветовать вам консультацию у специалиста-генетика, а он – дополнительные исследования.

– Если у плода обнаружен не смертельный дефект, то как чаще всего поступают женщины: выбирают аборт или все-таки донашивает беременность?
– Женщины все разные. Для одних рождение ребенка с синдромом Дауна – катастрофа жизни, тупик, для других – радость от самого факта материнства. Существует даже ассоциация родителей детей с синдромом Дауна, они считают, что их дети самые лучшие, и это их право. Но все же задача врачей – максимально рано выявить эту патологию и информировать женщину, чтобы у нее было время принять сознательное решение, сохранять беременность или прервать.
В нашей стране родители таких детей сталкиваются с серьезными проблемами. Зачастую это долгие месяцы в больницах, матери порой вынуждены оставить работу, часто не выдерживают мужья. У родителей должен быть выбор – дать жизнь такому ребенку или нет. У нас есть пациенты, которые сознательно донашивают беременность плодом с болезнью Дауна и собираются воспитывать малыша. Есть большая группа курабельных пороков, то есть тех, которые можно исправить после рождения. Например, лицевые расщелины (так называемые заячья губа, волчья пасть). Иногда их удается выявить даже в 12 недель. И каждый раз мы уговариваем маму: «Сохраните беременность! Ребенка прооперируют, и он будет красивым».
У нас есть много семей, которые приходят к нам после родов, показывают фотографии своих чудесных детей, которым были сделаны косметические операции. Приходят и беременные вновь. Хотят исключить патологию, но уже не допускают мысли, что будут думать о прерывании, если ситуация повторится.
В нашей практике был случай, когда в 16 недель мы увидели отсутствие трех пальцев на правой руке. В остальном девочка была замечательная. Семья настаивала на прерывании беременности. Мы убедили ничего не предпринимать. Через год женщина принесла фотографии. Сделали операцию, предстоят еще несколько. Дочка – красавица, родители души в ней не чают.
Иногда срабатывает такой аргумент: если кто-то из близких заболел и даже получил увечья, никому же не придет в голову думать, как избавиться от больного? Большинство нормальных людей начнут искать способ помочь. А у нас идет речь тоже о человеке, правда еще не родившемся. Конечно, есть семьи, которые, узнав, что у ребенка есть порок развития, беременность прервут, и остановить их никто не сможет. Это их право. До 12 недель женщина может сделать аборт и без медицинских обоснований. Так что опять последнее слово за пациентами. Своевременная внутриутробная диагностика патологии важна еще и потому, что семья имеет возможность психологически подготовиться к рождению ребенка с той или иной проблемой, проконсультироваться с соответствующими специалистами, пообщаться с родителями таких же детей.

– Значит, на этом сроке ультразвук ошибиться не может?
– Врач, который выносит вердикт, должен нести юридическую ответственность за свои слова. Когда речь идет о человеческой жизни, мы не имеем права ошибаться. Бывают ситуации, когда тот или иной вид патологии не выявлен. Диагностики 100% пороков развития не может быть, тем более в ранние сроки беременности. Лучше чего-то не увидеть, чем установить диагноз, который повлияет на тактику ведения беременности без достаточных на то оснований. Главное – не навредить. Поэтому при малейших сомнениях исследование проводят коллегиально. Всегда рядом есть опытные коллеги, мы советуемся друг с другом. Если есть хотя бы малейшие сомнения, установление окончательного диагноза откладывается на более поздний срок. Возможно в 12 недель заподозрить порок сердца у плода. Это может служить показанием для инвазивной диагностики. Но если кариотип нормальный, мы рекомендуем повторное УЗИ, например в 16 недель, когда строение сердца можно оценить более детально.

Случай из практики
Ольгу Леонидовну снова вызывают на прием. У пациентки двойня. Причем с одной плацентой, в одном пузыре, похожем на аквариум. На экране видно, как крохотные амфибии выныривают из глубины околоплодных вод и, замерев, словно прислушиваясь к чему-то, исчезают в бурлящих волнах чрева. Спрашиваю: «А они слышат ультразвук? » «Да, плод слышит шум, не похожий на шум биения материнского сердца», – отвечает Ольга Леонидовна. Пациентку интересует другое: «В прошлом месяце одна из девочек уступала в размере другой. Как сейчас она себя чувствует? - Не волнуйтесь, все хорошо, она уже догнала по весу свою сестру», – успокаивает врач, выстукивая на клавиатуре параметры нового режима. Вдруг картинка на экране превращается в объемное изображение. Управляя мышью, ее можно покрутить, повертеть, рассмотреть со всех сторон. «А можно мне фото на память? – просит мамочка. - Даже видео можем записать на диск», – нажав пару кнопок, Ольга Леонидовна оживляет портрет, и мы видим, как ребенок с экрана улыбается нам.

Путеводитель по УЗИ

Достопримечательность: 20 - 24 недели беременности

– Какую цель преследует УЗИ в 20 - 24 недели? Что на этом этапе реально выявить?
– Это самый информативный срок: все анатомические структуры уже видны, и еще не поздно прибегнуть к дополнительным методам исследования, в первую очередь генетическим. А в случае выявления грубых пороков развития семья еще имеет право сделать выбор. Все имеющиеся отклонения от анатомической нормы на этом этапе должны быть выявлены. Пороки развития головного мозга, лицевых структур, сердца, органов брюшной полости, конечностей должны быть, по возможности, исключены. Кроме того, важно оценить динамику роста плода, особенности строения и расположения плаценты, количество околоплодных вод. Иногда возникает необходимость оценки показателей гемодинамики с помощью допплерометрии.
Действующий приказ Министерства здравоохранения предписывает осуществлять детальную оценку анатомических структур плода именно в эти сроки. В нашем центре мы стараемся это делать раньше – уже в 12 недель: и аппаратура, и квалификация специалистов позволяют. Я ни в коем случае не хочу сказать, что квалификация врачей в женских консультациях низкая! Есть замечательные специалисты. Просто мы находимся в более выгодных условиях для профессионального роста: к нам обращаются пациенты с различными проблемами со всех городов и весей. То, что увидишь у нас за один день, может не встретиться в практике врача, работающего в консультации, за много лет.
А еще существуют некоторые виды патологии, которые до 20 недель себя не проявляют. Иногда возникают сложности: плод может лежать таким образом, что невозможно рассмотреть лицо или не все структуры сердца видны хорошо. Приходится подождать, пока не изменится положение плода в матке: в этом сроке откладывать диагностику на потом уже нельзя.

Второй скрининг
Скрининг второго триместра проводится на сроке 16 - 20 недель, оптимальный срок – 16 – 17-я неделя. Включает в себя:
1 Расширенное исследование УЗИ
2 Биохимическое исследование (анализ крови), исследуются три гормона
Во втором триместре проводится расширенное исследование УЗИ: специалист внимательно осматривает плод, его ручки-ножки, внутренние органы (сердце, мозг, позвоночник), оценивает состояние плаценты, околоплодных вод. Делается предположение о дате родов.
В целом результатами пренатального скрининга являются обнаружение грубых анатомических аномалий развития плода (ультразвуковой скрининг) и формирование группы риска по наличию у плода хромосомной патологии с рекомендациями дальнейшего обследования с использованием методов инвазивной пренатальной диагностики.

– Допустим, женщина первый раз пришла на УЗИ на 26-й неделе, и ультразвук показал патологию плода. Женщина имеет право прервать беременность?
– В этом случае можно лишь констатировать факт, что есть патология плода. Беременность придется донашивать. Даже если мы понимаем, что жизнь с таким пороком развития невозможна. Родиться ребенок может живым, и по всем существующим законам врачи обязаны оказывать помощь так долго, насколько это возможно.

– А можно ли внутриутробно лечить ребенка, у которого выявлен какой-либо дефект?
– Внутриутробная хирургия – новое направление перинатальной медицины. У нас есть опыт подобных вмешательств при многоплодной беременности. К нему прибегают при таком осложнении, как синдром фето-фетальной трансфузии. Речь идет о плодах-близнецах, у которых общая плацента (монохориальная двойня). Иногда они не могут поделить ее поровну. Условно говоря, один страдает от недостатка питания, а другой, наоборот, от переедания. В итоге плохо обоим, и оба погибнут, если им не помочь. Подобная ситуация при монохориальной двойне бывает у каждой пятой пациентки. И единственный способ спасти их – это провести эндоскопическую операцию. Под контролем ультразвука в полость матки вводятся специальные инструменты, которые позволяют разделить сосуды, через которые сообщаются сосудистые системы близнецов.
Другой вариант осложнения беременности монохориальной двойней – обратная артериальная перфузия. При этом у одного из плодов нет даже четкой дифференцировки органов (аморфный плод). Второй, здоровый, вынужден прогонять кровь через нежизнеспособного близнеца и может страдать от внутриутробной сердечной недостаточности. В этой ситуации можно перекрыть кровоток в пуповине, чтобы аморфный плод перестал развиваться на этом этапе и не мешал расти здоровому.
В мире предпринимаются попытки внутриутробной помощи и при других патологических состояниях плода: диафрагмальной грыже, спинномозговой грыже и даже при некоторых пороках сердца. Однако говорить об этом как о повседневной практике пока не приходится. Все-таки коррекция после рождения на сегодняшний день остается основным подходом. Мы сотрудничаем со специалистами в разных областях медицины. Если выявлен порок сердца, направляем беременную женщину к кардиологу. В случае дефекта передней брюшной стенки плода – к детскому хирургу. Если выявлена патология мочевыделительной системы – к детскому урологу. Специалисты расскажут родителям, в каком возрасте и какая помощь потребуется ребенку.

– А пол на какой неделе определяется?
– Во многих случаях пол можно определить уже в 12 недель. Но иногда половые органы мальчиков и девочек в этом сроке выглядят практически одинаково. В 14 – 16 недель это сделать проще.


Достопримечательность: 32 - 34 недели беременности

– Какую цель преследует УЗИ на сроке в 32 - 34 недели?
– Важна, во-первых, оценка темпов роста плода, ведь на этом этапе в силу ряда причин возможна задержка роста. Во-вторых, оцениваются расположение плода в полости матки, локализация плаценты. В-третьих, осуществляется диагностика патологии плода с поздним дебютом, то есть той, что никак не проявляет себя раньше. Речь идет о проблемах, которые не требуют активных действий до родов, но влияют на тактику наблюдения новорожденного. Кому-то необходима консультация уролога, кому-то – нейросонография и консультация невролога. До того, как ребенок заболеет пиелонефритом или перестанет спать по ночам.

Важно
Повлиять на результаты анализов могут многие факторы. Поэтому при оценке риска как в первом, так и во втором триместре обязательно должны учитываться:
1 Многоплодная беременность. При этом обычно показатели повышены, риск рассчитать невозможно, проведение биохимического скрининга не целесообразно.
2 ЭКО.
3 Вес женщины. При большой массе тела показатели могут быть повышены, у женщин астенического телосложения наоборот снижены.
4 Вредные привычки, особенно курение при беременности, заболевание матери при сдаче анализа (например, простуда), сахарный диабет у матери.
5 Иногда имеет место неправильное определение срока беременности, и биохимический скрининг проводится в несоответствующие сроки. Может быть неправильное указание срока беременности на направлении, следовательно, и риск рассчитывается неправильно.
Высоким уровнем риска считается риск 1:380 - 1:250. Женщинам с таким уровнем риска необходимо более детальное обследование – повтор УЗИ, дополнительный опрос, позволяющий выявить факторы, которые могли повлиять на результат.

– И можно выявить абсолютно все пороки?
– В медицине не существует понятия 100%. К тому же некоторые виды пороков формируются после рождения. Например, овальное окно или боталлов проток у плода открыты, а после рождения закрываются. Если этого не происходит, формируется порок сердца. Может потребоваться хирургическое лечение. Мы стремимся к тому, чтобы выявить все, что возможно увидеть до рождения. Но ни один врач не даст гарантии последующего здоровья ребенка. Гидроцефалия может развиться и после рождения. В силу ряда причин возникают нарушения сердечного ритма, приводящие к сердечной недостаточности. У плода, как и у взрослого человека, существует множество болезней, и каждая из них проявляется в свое время.

– Может ли помешать УЗИ сниженное количество околоплодных вод или избыточная масса тела беременной?
– Да, эти факторы способны препятствовать четкой визуализации. Субтильной пациентке исследование проводить проще, чем страдающей ожирением. В условиях маловодия также могут возникать сложности. Врач использует различные диагностические методики и профессиональные приемы, чтобы эти сложности преодолеть.

– Если все нормально, то после 34-й недели УЗИ уже не делают?
– В родильных домах обычно проводят УЗИ при поступлении пациентки. Вреда от этого нет, а польза может быть существенной. В нашем центре ультразвуковое исследование осуществляется в 36 - 37 недель, чтобы проконтролировать, как растет плод, как себя чувствует? А дальше – по показаниям. Может возникнуть необходимость допплерометрии, если акушеру не нравится сердцебиение плода. Иногда нужно оценить динамику роста или посмотреть, как выглядит рубец на матке.

– Показывает ли УЗИ угрозу выкидыша?
– Мы можем определить наличие участка миометрия с повышенным тонусом, оценить состояние шейки матки. Но в целом в отношении угрозы прерывания беременности ультразвук – это вспомогательный метод исследования.

Случай из практики
Коллега Ольги Леонидовны заглядывает в кабинет и просит принять участие в консилиуме. Три врача напряженно вглядываются в экран, на котором клубами бурлит что-то черное – явно не беременность. Интуитивно догадываюсь: это что-то безумно страшное, наверное, опухоль. Врачи тихо обмениваются фразами на языке, понятном лишь им. Слышу слово «новообразование», и как током бьет: может быть, рак?
Мои догадки подтвердились, когда мы с Ольгой Леонидовной остались снова наедине. Подозрение на рак яичников. Окончательный диагноз – после операции и гистологического исследования. Есть подозрение, что затронуты и другие органы брюшной полости. «Почему же вы ничего не сказали самой девушке? » – недоумеваю я. «Прежде чем обрушить на нее этот диагноз, надо подтвердить его другими клиническими анализами, – спокойно отвечает Ольга Леонидовна, – в гинекологии, как я уже говорила, ультразвук – всего лишь вспомогательный метод диагностики».

Наблюдения журналиста
Мою собеседницу опять зовут на осмотр. Не работа, а конвейер какой-то, думаю я. «Вы со мной? » – спрашивает Ольга Леонидовна. Нет уж, еще один рак я не переживу. Лучше посижу в холле, пообщаюсь с народом.
Знакомлюсь с сидящей по соседству в кресле беременной женщиной. Поглаживая солидный животик, она делится душещипательной историей. На сроке 11 недель УЗИ в женской консультации показало, что у ребенка дефект стопы. Для уточнения патологии гинеколог направил женщину на консультацию в Перинатальный центр. «Представьте мое состояние, когда местный доктор подтвердил диагноз: мальчик – инвалид. Меня принялись успокаивать сказками про чудо-операцию, а я смотрела на экран и думала об аборте. И тут вдруг, словно уловив мои мысли, ребенок развернулся, и я увидела его лицо с широко раскрытыми глазами. Он смотрел прямо на меня, подперев кулачками круглые щечки. Такое серьезный, осмысленный взгляд. Философ. Врач, наверное, специально увеличила картинку четырехмерного УЗИ, чтобы воздействовать на мою совесть. Я расплакалась. Ну как после этой встречи я могла сделать аборт? Этот взгляд потом преследовал бы меня всю жизнь. Я теперь понимаю, почему женщины после 3 и 4D оставляют даже детей с болезнью Дауна. Невозможно убить ребенка, который улыбается тебе и молча умоляет сохранить ему жизнь».

О спецэффектах

– В последние годы рекламируют 3D и 4D УЗИ. В чем разница?
– Существует методика построения объемного изображения на основании двухмерной картинки. Объемный кадр фиксируют, чтобы потом можно было его поворачивать и разглядывать со всех сторон. Это и есть 3D УЗИ, которое показывает нам плод в трехмерном пространстве. Затем появился способ создавать объемное изображение в режиме реального времени. Время – это, образно говоря, четвертое измерение. Такая технология получила название четырехмерного ультразвука (4D). Медицинская информация обычно получается посредством традиционного двухмерного исследования, а технология 4D иногда помогает лучше разобраться в деталях пороков сердца, головного мозга. В большинстве случаев нет необходимости в 4D. Разве что эмоциональная потребность пациентов украсить красивыми стоп-кадрами стены своего дома или сохранить на память забавный мультик о жизни ребенка до рождения.

– Я читала, что трехмерное УЗИ используют для подтверждения наличия поверхностных дефектов плода (пороки лицевого скелета, спинномозговые грыжи), тогда как для дефектов внутренних органов у двухмерного ультразвука больше преимуществ, чем у трехмерного. Так ли это?
– Говорить об исключительных преимуществах 3D и 4D для диагностики патологии не совсем корректно. Мы посмотрели пациентку обычным 2D датчиком, убедились, что все нормально, и нам не потребовалась объемная реконструкция для оценки анатомических структур плода. Если мы видим на двухмерном изображении порок и хотим получить дополнительную информацию, покрутить картинку уже без пациентки, тогда мы даем задание компьютеру построить объемное изображение.
На практике в большинстве случаев двухмерного УЗИ достаточно. И лицевые расщелины с его помощью прекрасно видны. Правда, расщелины бывают разные, а беременных, у плодов которых они выявлены, мы направляем на консультацию к хирургу. Стараемся сопроводить медицинское заключение объемной фотографией: врачу другой специальности так проще понять особенности порока и будущей операции, чем из слов на бумаге.

Все виды УЗИ
УЗИ брюшной полости
позволяет оценить состояние желчного пузыря, печени, селезенки и почек. С помощью данного исследования могут быть найдены камни в желчном пузыре, определено наличие кист в почках и многое другое.
УЗИ щитовидной железы позволяет оценить размеры долей щитовидной железы. Видны также узлы в щитовидной железе.
УЗИ малого таза используется для оценки состояния матки и яичников. Включает в себя исследование влагалищным датчиком. У мужчин ультразвук малого таза позволяет визуализировать простату. Могут быть определены форма и размеры железы.
УЗИ почек позволяет выявить кисты и опухоли, обязательно проводится при гипертонической болезни, чтобы исключить почечную гипертонию.
УЗИ простаты позволяет визуализировать простату. Могут быть определены форма и размеры железы.
УЗИ молочных желез позволяет уточнить природу образований в молочной железе, обнаруженных при ручном осмотре маммологом или с помощью маммографии.
УЗИ сосудов Артерии и вены могут быть оценены с использованием сосудистого ультразвука – допплера. Доплеровское УЗИ (импульсное и цветное потоковое) используется в дополнение к стандартному УЗИ. На допплере вены исследуют на предмет наличия тромбоза, артерии могут быть просканированы с целью поиска сужений, что возможно, например, при атеросклерозе и обычно наблюдается в сонных артериях шеи.
С помощью допплеровского УЗИ исследуют:
• заболевания, вызывающие окклюзию сонных артерий;
• глубокий тромбоз вен;
• заболевания артерий ног;
• заболевания артерий рук;
• аортоподвздошные окклюзивные заболевания;
• варикозные вены;
• аневризмы в брюшной полости или конечностей.

– Раньше использовали только абдоминальный датчик (наружный утюжок), а теперь применяется еще и трансвагинальная трубка с датчиком. Не опасна ли она для плода?
– В гинекологии трансвагинальный доступ – это основной метод осмотра, он обеспечивает гораздо лучший обзор, особенно у женщин, имеющих плотную переднюю брюшную стенку. Во время беременности этот доступ используют в ранние сроки: можно детальнее рассмотреть эмбрион. Позже трансвагинальная эхография используется для оценки состояния шейки матки, рубца на матке. Иногда структуры плода, расположенные в непосредственной близости от внутреннего зева, лучше видны именно трансвагинально. Доступ абсолютно безвреден для плода на всех сроках беременности.


О спецподготовке

– Надо ли специально готовиться к УЗИ, например, прийти на прием натощак, выпить много воды перед исследованием, соблюдать за день-два диету?
– Нет. В большинстве случаев нужен именно пустой мочевой пузырь и никаких диет.

– Дает ли диагност, делающий УЗИ на поздних сроках, рекомендации по способу родоразрешения?
– Нет, врач ультразвуковой диагностики никаких рекомендаций на этот счет не дает. Способ родоразрешения определяет только акушер, естественно, принимая во внимание данные УЗИ – размер плода, расположение плаценты, сосудов и многие другие факторы. Правда, наличие предлежания плаценты - абсолютное показание к оперативному родоразрешению, а без ультразвука до родов это осложнение диагностировать нельзя.

– Бывает ли необходимость в УЗИ во время родов?
– Только если на роды поступает пациентка, которая ранее не наблюдалась в клинике. Или если в процессе родов возникают вопросы, ответить на которые может помочь ультразвук. Исследования особенностей механизма родов с помощью ультразвука в литературе встречаются, но повседневной практикой не являются.

– Есть аксиома, что раз в год женщина обязательно должна посещать гинеколога. А УЗИ для профилактики как часто надо делать?
– Строго по рекомендации гинеколога. Если ему нужны данные ультразвука, он направит пациентку на УЗИ. Просто по собственному желанию сходить на ультразвук, чтобы узнать, а что там у меня? – не имеет смысла, так как УЗИ не выявляет всех болезней, которые есть на свете. Нельзя судить о репродуктивном здоровье женщины исключительно по ультразвуковому исследованию.

Достопримечательность: УЗИ диагност

– Современное УЗИ – технически сложная диагностика, требующая особых знаний. Существует ли сегодня самостоятельная специальность «врач ультразвуковой диагностики»?
– Существует. Есть ординатура по ультразвуковой диагностике. Обучение в ней в течение двух лет дает врачу специальность врача ультразвуковой диагностики. Можно уже на базе какой-то другой специальности обучиться методикам УЗИ, пройдя первичную специализацию. Например, есть акушеры-гинекологи, которые владеют ультразвуком. Я закончила педиатрический факультет 2-го Московского медицинского института (ныне – РГМУ), а затем ординатуру по клинической генетике. Прошла специализацию по ультразвуковой диагностике, работая в отделе пренатальной диагностики Медико-генетического научного центра РАМН. Поэтому мой конек – патология плода. Занимаясь ультразвуковой диагностикой, важно разбираться в клинических аспектах специальности, в которой ты работаешь: в терапии, гинекологии. Технической стороной дела владеют все, но многое зависит от интерпретации картинки.
В ряде стран существует градация: есть сонограферы и сонологи. Первые механически делают замеры согласно алгоритму исследования. А сонологи интерпретируют клинические находки с учетом медицинских знаний. Поэтому роль личности врача в ультразвуковой диагностике очень велика, как, впрочем, и вообще в медицине. Раньше, когда еще не было современного компьютерного оборудования, мы работали на старых аппаратах и так же, как сегодня, выявляли пороки развития. На «Жигулях» ведь тоже можно доехать до работы, но на «Мерседесе» намного комфортнее.
– В Японии, наоборот, сейчас наблюдается тенденция исключать интерпретацию доктора при постановке диагноза, ведь разные врачи одну и ту же картинку могут увидеть по-своему. Все данные УЗИ и анализов японцы закладывают в программу компьютера, та их обрабатывает и выдает диагноз.
– Согласитесь, чтобы создать такую программу, нужны усилия и знания людей. Одна и та же ультразвуковая картинка может соответствовать целому ряду клинических ситуаций. Все они должны быть учтены при создании программы. А значит, человек все равно не исключается из процесса диагностики, и роль его знаний огромна.

Обращение проводника
– У нас получился разговор о разных неприятностях, подстерегающих беременную женщину. Закончить хотелось бы на более оптимистичной ноте. Все-таки большинство беременных женщин, к счастью, здоровы. И вероятность того, что у плода имеются проблемы, на порядок меньше, чем вероятность того, что он здоров. Не надо бояться ультразвукового исследования! Доверяйте врачам, дорогие женщины. Все, что мы делаем, имеет цель: в первую очередь убедиться, что у вас и вашего будущего ребенка все в порядке. Беременность должна приносить радость, а не тревоги и разочарования.

Мила Серова

Путеводитель по УЗИ

Источник: http://vginekolog.ru/magazine/theme/ultrasound-for-pregnant-all-that-you-wanted-to-ask-but-did-not-know-who





Имеет ли право беременная отказаться от скрининга

Имеет ли право беременная отказаться от скрининга

Имеет ли право беременная отказаться от скрининга

Имеет ли право беременная отказаться от скрининга

Имеет ли право беременная отказаться от скрининга

Имеет ли право беременная отказаться от скрининга

Имеет ли право беременная отказаться от скрининга

Имеет ли право беременная отказаться от скрининга

Еще статьи:

Почему беременным нельзя носить тяжесть

Беременная и боулинг

Я беременный просмотр i

Как уговорить жениться на беременной

Лили поттер была беременна